Langkah-langkah RCA

Adapun Langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap
langkah sebagai berikut:

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10

2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm, flowchart, pareto, scatter,

affinity diagram, etc

4 Tentukan apa yang terjadi (Determine what Flow chart, timeline

happen)

5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart, tree analysis, FMEA

contributing factors)

6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm, affinity diag, cause-

mendorong terjadinya insiden (Identify other effect diagram
contributing factors)

7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator

penyebab utama dan terdekat. (Measure,
collect and assess data on proximate and
underlying causes)

8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart

sementara (Design and implement interim
changes)

9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar Flow chart, cause effect diag, FMEA,
penyebab)(Identify which systems are tree analysis (analisis pohon), barrier
involved (the root causes)) analysis

10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab

(Prune the list of root causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab
(Confirm root causes)

12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA

risiko (Explore & identify risk-reduction
strategies)

13 Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow chart, cause effect

(Formulate improvement actions) diagram (diagram sebab akibat)

14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

(Evaluate Proposes Improvement Actions)

15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart

16 Pastikan rencana diterima (Ensure

acceptability of the action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the PDCA, critical path

Improvement Plan)

18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas

dan pastikan keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness and ensure their
success)

19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram

(Evaluate implementation of improvement
plan)

20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional

action)

21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the

results)
 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
(AAM/ RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• (Brainstorming, Brainwriting)
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
 LANGKAH 1 & 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TIM:
Ketua:
__________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili

didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai _______________ Tanggal dilengkapi __________________

 LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung: _________________________________________

__________________________________________

- Dokumentasi: 1. …………………………………………………….......

2. ………………………………………………………...

3. ………………………………………………………...

4. ………………………………………………………...

5. ………………………………………………………...

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
 Langkah 4
FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
 FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF
YANG
TERLIBAT
 LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumens/ Tools

1.

2.

3.

4.

5.
 LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA DAMPAKNYA?
FISH BONE/ ANALISIS TULANG IKAN
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI
INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar &
a. Tujuan & Misi
Tujuan
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
 b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM

Komponen SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior
Supervisi & Konsultasi
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
 b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUSI: STAF

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban
mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan
Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUSI: TUGAS

Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
alat medis
b. Kalibrasi
 Penyelesaian tugas tepat waktu dan
Desain Tugas
sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUSI: PASIEN

Komponen SubKomponen
Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi
multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan
Pengobatan
dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUSI KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH 7
FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
Rekomendasi Jawab Yang Penyelesaian
(Individu, Tim, dibutuhkan
Direktorat, RS)