Nama :
Alamat :
Nik / Bagian :
Perusahaan :
No. Hp :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya , tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Tangerang, / /2019
( .................................................. )