LAPORAN PENDAHULUAN KPD

YESSY G. KOMUL
Disusun Oleh :
1908101

Program Profesi Ners

STIKES Karya Husada Semarang
2019
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama : Yessy G. Komul

Tempat praktik : Ruang Flamboyan RSUD Ungaran
Nim : 1908101
Tanggal : 19 oktober 2019

A. Identitas pasien
1. Nama : Ny. Z
2. Umur : 28 Tahun
3. Agama : Islam
4. Alamat : DSN.Krajan Rt 03/02 Wonorejo pringapug
5. Suku bangsa : Suku Jawa
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SMA
9. Status obstetri : G2 P1 A0
Penanggung jawab
1. Nama : Tn. A
2. Hubungan dengan pasien : Suami
3. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat : DSN.Krajan Rt 03/02 Wonorejo pringapug

B. Keluhan utama
Klien mengatakan perutya yeri di bagian bawah, perut terasa kencang2 .

C. Riwayat persalinan sekarang

1. Mulai tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi : -
b. Pengeluaran darah lendir pervaginam : J : sedikti. W : merah tua. K : kental
c. Cairan ketuban : Jernih
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik, Kesadaran : CM
b. TTV : TD (110/70 mmHg) N : (92 x/m) S : (360 C) RR (20)
c.Kontraksi :-
d. Pemeriksaan leopold:
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
c. Pemeriksaan DJJ : -
d. Pemeriksaan dalam pertama kali jam : -
1. Hasil pemeriksaan serviks :-
2. Presentasi :-
 3. Kondisi amnion :-
D. Keluhan dasar khusus
1. Oksigenasi
Ds : Ny. z mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas
Do : Terlihat tidak terpasang oksigen pada Ny. z
2. Nutrisi
Asupan makanan : terakhir makan jam : 20.00 jumlah : sedikit
Keluhan : tidak nafsu makan
Keinginan untuk makan : kurang
3. Cairan
Asupan cairan : 2 jam terakhir Ny z hanya minum 1 gelas teh
Kemampuan untuk minum : pasien mampu untuk minum sendiri
Keinginan untuk minum : baik
4. Eliminasi
BAB terahir : jam : 15.00, konsitensi : lembek, warna : kuning
kehitaman
Keluhan : tidak ada keluhan
BAK terahir : jam 18.00, konsitensi : sedang, warna kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Keinginan untuk BAB/BAK : baik
5. Kenyamanan
Ny. Z sering mengeluh nyeri, sakit bagian perut bawah dan kenceng-kenceng
P : saat terjadi kenceng-kenceng
Q : seperti melilit
R : bagian perut bawah
S :5
T : setiap kenceng-kenceng, lamanya kurang lebih 10 menit, dan sering
muncul nyerinya
6. Pengetahuan
Ny. Z mengatakan belum mengatakan belum mengetahui tanda bahaya kehamilan.
E. Riwayat kehamilan
1. HPHT: -
2. HPL : -
3. Persalinan lalu
Anak ke Jenins Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin

4. Kunjungan antenatal : Frekuensi 10kali di Puskesmas

5. Masalah pada kehamilan sekarang
Hasil dari pemeriksaan USG menunjukkan tidak ada masalah pada kehamilan
sekarang
6. Masalah kehamilan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kelainan kehamilan karena ini kehamilan
pertama
7. Apakah mengikuti kelas prenatal
Pasein mengatakan pernah mengikuti kelas prenatal yaitu senam hamil
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan
 Pasien mengatakan hanya mempersiapkan perlengkapan bayi dan biaya untuk
persalinan
9. Masalah dalam persalinan yang lalu
Pasien mengatakan tidak ada masalah persalinan yang lalu karena ini kehamilan
pertama
10. Penyakit yang diderita ibu
Pasien tidak menderita penyakit yang berbahaya untuk janin
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat yang diberikan oleh puskesmas yaitu obat
Fe dan Kalak
12. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap sesuatu
13. Konsumsi alkohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
14. Adakah penggunaan pemacu persalinan
Tidak ada penggunaan pemacu persalinan
15. Persepsi ibu keluarga tentang persalinan
Pasien mengatakan persalinan adalah perjuangan seorang ibu untuk melahirkan
bayi
16. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga saat persalinan
Pasien mengtatakan ingin di dampingi oleh keluarga saat melahirkan, untuk
mengurangi perasaan cemas dan rasa takut saat persalinan
17. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang berbahaya

F. Pemantauan perkembagan persalinan

1. Bayi lahir jam : 00.05 WIB, jenis kelamin Laki-laki.
2. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otak 1 2 2
Rangsang 2 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10
Keterangan : bayi langsung menangis
3. Perineum : episiotomi
4. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir laki-laki, tali pusat normal, jarak bayi 10 cm di
depan vulva , klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem satu lagi
yang kearah plasenta 2 cm mengoleskan betadin lalu menggunting tali pusat
mengikat dan membungkus dengan has , membersihkan muka bayi dan hisap
lendir, bayi diletakkan di perut ibu dengan memperlihatkan jenis kelamin bayi dan
langsung dibawahkan ke ruang perinatologi
5. Bayi langsung diberikan pada bidan yang bertugas di perinatologi
6. Tanda-tanda vital : TD :106/61 N: 87x/menit S : 360C P: 22x/menit
MAK (Manajemen Aktif Kala III)
Setelah bayi lahir, ibu diberikan Oksitosin 10 unit dan salep tetes mata.
KALA III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba setinggi pusat
b) Perut keras
c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 00.15 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak hematome.
4. Karakteristik plasenta : bentuk bulat dan lengkap
5. Perdarahan : 200
6. Keadaan psikososial : Ny. N merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. N
9. Pengobatan : tidak ada
KALA IV
1. Mulai jam : 00.15 - 0315
2. Keadaan uterus : baik
3. Perdarahan : normal
4. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah dalam dekapan ibu, setelah itu ibu dan bayi di
bawa ke ruangan
5. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 20 April 2019 jam 00.05 WIB
2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1menit 2menit 10menit
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otak 1 2 2
Rangsang 2 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10
4. BB bayi : 3000gr, PB:49cm, LK: 33cm, LD: 31cm
5. Karakteristik bayi : warna kulit kemerahan, rambut hitam, lurus
6. Anus : berlubang
7. Perawatan tali pusat : dibungkus kassa steril
8. Perawatan mata : di berikan salep mata
G. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Kala I Kontraksi uterus yang kuat Nyeri
DS : Ny. Z mengatakan nyeri
DO:
P : saat terjadi kenceng-kenceng
Q : seperti melilit
R : bagian perut bawah
S :5
T : setiap kenceng-kenceng,
lamanya kurang lebih 10menit,
dan sering muncul nyerinya

2. Kala II Penekanan pada kepala, Resiko tinggi pertukaran

DS : Ny. N mengatakan kenceng-
penurunan perfusi plasenta gas (pada janin)
kenceng bertambah sering dan ingin
mengejan
DO :
 Klien tampak kesakitan dan ingin
mengejan
 Pembukaan 10cm
 Vulva membuka, terlihat tekanan
pada anus dan perineum menonjol
3. Kala III Trauma jaringan perineum Resiko infeksi
DS : Ny.z mengatakan daerah jalan
lahir terasa sakit dan perih
DO :
 Perineum tampak merah
 Luka episiotomi
 Luka jahitan perineum
 prosedur invasif
 vulva kotor karena darah

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d Kontraksi uterus yang kuat
2. Resiko tinggi pertukaran gas (pada janin) b.d Penekanan pada kepala, penurunan
perfusi plasenta
3. Resiko infeksi b.d Trauma jaringan perineum

I. RENCANA INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)
keperawatan ( NOC )
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Kontraksi keperawatan 1x30 menit nyeri  Kaji tingkat nyeri yang komprehensif :
 uterus yang dapat berkurang dengan lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
kuat kriteria hasil : intensitas, factor pencetus, sesuai dengan usia
 Tidak menunjukkan respon dan tingkat perkembangan.
non verbal adanya nyeri
 Monitor skala nyeri dan observasi tanda non
 Melaporkan nyeri
verbal dari ketidaknyamanan
terkontrol (skala nyeri 3)
 Melaporkan kenyamanan  Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
fisik dan psikologis menjadi berat
 Ttv dalam batas normal
 Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian
Suhu : 36-37
Nadi : 70-85x/menit analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan
RR : 16-20x/menit
tindakan mengontrol nyeri
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
 Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi
musik, terapi bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres panas/ dingin, masase.
imajinasi terbimbing (guided
imagery),hipnosis ( hipnoterapy ) dan
pengaturan posisi.
 Informasikan kepada klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien
cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
pertukaran gas keperawatan 30 menit, pada  Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha
(pada janin) klien tidak terjadi kerusakan nafas, dan produksi sputum.
b.d Penekanan pertukaran gas pada bayi  Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan
pada kepala, dengan kriteria hasil : siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik
penurunan  Djj normal (120- sesuai indikasi
perfusi 160x/menit)  Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
plasenta  Tidak ada dyspnea dan sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
sianosis, mampu bernafas yang dilembabkan.
dengan mudah  Lakukan tindakan untuk mengurangi
 Menunjukkan ventilasi konsumsi oksigen : kendalikan demam, nyeri,
adekuat, ekspansi dinding ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang
 dada simetris, suara nafas
bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
 Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
mental adekuat
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
b.d Trauma keperawatan 2x24 jam infeksi
jaringan tidak terjadi dengan kriteria
perineum hasil :
 Perineum bersih dan
terawat
 Klien mampu merawat
luka perineum dirumah
adekuat
 Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler,
insersi jalan nafas
Pengetahuan : pengendalian infeksi
 Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga
personal hygiene untuk melindungi tubuh dari
infeksi : cara mencuci tangan yang benar.
 Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk
mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang klien
 Jelaskan kepada klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan metode aman cara penyediaan,
pengelolaan dan
Pengendalian resiko infeksi
 Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan
suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka,
sekresi, penampilan urine, penurunan BB,
keletihan dan malaise.
 Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang
beresiko
 Bersihkan alat / lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
 Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
 Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan
anjurkan penggunaan APD pada klien dgn
autoimun
 Anjurkan kepada klien minum obat antibiotika
sesuai
 Berikan penkes kepada klien dan keluarga
 tentang cara program
 Dorong klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan
cairan

J. IMPLEMENTASI
DP Waktu Implementasi Respon Ttd
1 19/04/19 - Mengkaji nyeri S : klien mengatakan nyeri
Jam 22.00 - Memberi penjelasan tentang nyeri yang belum berkurang
WIB dialami adalah fisiologis O:
- Menganjurkan klien untuk napas dalam  Klien menarik napas
apabila ada his/nyeri panjang saat nyeri datang
 Ekspresi wajah meringis
2 19/04/19 - Mendengarkan DJJ setiap 15 menit S :klien mengatakan tidak
Jam 23.00 merasa sesak nafas.
- Mengawasi tali pusat
WIB O : Djj 148x/menit
- Melakukan ttv setiap 15 menit
TTV Per 15menit
- Mengkaji bunyi paru, frekuensi, TD 110/70 mmHg
 kedalaman, usaha nafas, dan produksi RR 80 X/menit
sputum. S 36O C
- Kolaborasi dgn Tim medis : HR 20 X/ menit

pemberian O2 Setelah postpartum

TTV
TD 100/70 mmHg
RR 80 X/menit
S 36o C
HR 20 X/menit

3 21/04/2019 - Mengkaji tingkat ruptur perineum S :klien mengatakan lebih

Jam 00.20 nyaman
- Membersihkan perineum dengan
O:
kasa
 Tidak terdapat tanda-tanda
- Memasang pembalut dan
infeksi
menganjurkan klien untuk sering  Luka perineum bersih
mengganti pembalut
- Mengajarkan klien perawatan luka
perineum dengan kasa betadine
- Memotivasi klien untuk melakukan
perawatan luka perineum
- Menganjurkan klien untuk selalu
menjaga kebersihan daerah genitalia

K. EVALUASI
Waktu DP Evaluasi TTD
20/04/2019 1 S : klien mengatakan nyeri belum berkurang
O:-
 Klien menarik napas panjang saat nyeri datang
 Ekspresi wajah meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 S : klien mengatakan tidak merasa sesak nafas
O :-
Djj 148x/menit
TTV Per 15menit
TD 110/70 mmHg
RR 80 x/menit
S 36O C
HR 20 X/ menit
Setelah postpartum
TTV
TD 100/70 mmHg
RR 80 X/menit
S 36o C
HR 20 X/menit

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3 S: Klien mengatakan lebih nyaman

O:-
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 Luka perineum bersih
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan motivasi klien untuk melakukan
perawatan perineum dirumah