LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2012).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2015).

Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah

(Stuart, 2017).

Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai

halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi
adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada
stimulus atau rangsangan yang nyata.

2. Penyebab
Gangguan persepsi sensori halusinasi sering disebabkan karena panik,
sterss berat yang mengancam ego yang lemah, dan isolasi sosial menarik diri
(Townsend, M.C, 2011). Menurut Carpetino, L.J (2014) isolasi sosial
merupakan keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau
merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan keterlibatan dengan
orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak. Sedangkan menurut
Rawlins, R.P dan Heacock, P.E (2013), isolasi sosial menarik diri merupakan
usaha menghindar dari interaksi dan berhubungan dengan orang lain, individu

1
 merasa kehilangan hubungan akrab, tidak mempunyai kesempatan dalam
berpikir, berperasaan. Berprestasi, atau selalu dalam kegagalan.

Isolasi sosial menarik diri sering ditunjukkan adanya perilaku (Carpentino,

L.J 2014) :

Data subjektif :

a. Mengungkapkan perasaan kesepian atau penolakan

b. Melaporkan dengan ketidaknyamanan konyak dengan situasi sosial
c. Mengungkapkan perasaan tak berguna

Data objektif :

a. Tidak tahan terhadap kontak yang lama

b. Tidak komunikatif
c. Kontak mata buruk
d. Tampak larut dalam pikiran dan ingatan sendiri
e. Kurang aktivitas
f. Wajah tampak murung dan sedih
g. Kegagalan berinteraksi dengan orang lain

3. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2017), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:

1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang

lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,
temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.

2
 2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.

c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.

4. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2016).

Menurut Stuart (2017), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi

adalah:

a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

3
 mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

5. Tanda dan Gejala

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk
terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau
berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah,
melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari
pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar
atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi
(Budi Anna Keliat, 2016) :

a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan

Gejala klinis:
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

4
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

Rentang Respon Halusinasi

a. Tahap I ( Non – psikotik )
Pada tahap ini, halusinasi mamapu memberikan rasa nyaman pada klien,
tingkat orientasi sedang. Secara unum pada tahap ini merupakan hal yang
menyenangkan bagi klien.
Karakteristik :
1) Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan
2) Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilagkan kecemasan
3) Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.

Prilaku yang muncul :

(a) Tersenyum atau tertawa sendiri

(b) Menggerakkan bibir tanpa suara
(c) Pergerakan mata yang cepat
(d) Respon verbal rambat, diam, dan berkonsentrasi

5
b. Tahap II ( Non – psikotik )
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami
tingkat kecemasan berat. Secara umum hausinasi yang ada dapat
menyebabkan antipati.
Karakteristik :
1) Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh
pengalaman tersebut
2) Mulai merasa kehilangan kontrol
3) Menarik diri dari orang lain

Prilaku yang muncul :

(a) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan TD

(b) Perhatian terhadap lingkunagn menurun
(c) Konsentrasi terhadap pengalaman sensori menurun
(d) Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinai dan
realita

c. Tahap III ( Psikotik )

Klien biasanya tidak dapat mengontrol didinya sendiri, tingkat
kecemasnan berat, dan halusiansi tidak dapat ditolak lagi.
Karakteristik :
1) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
2) Isi halusinasi menjadi atraktif
3) Klien menjasi kesepian bila pengalaman sensorinya berakhir

Prilaku yang muncul :

(a) Klien menuruti perintah halusinasi

(b) Sulit berhubungan dengan orang lain
(c) Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat

6
 (d) Tidak mampu emngikuti perintah yang nyata
(e) Klien tampak temor dan berkeringat

d. Tahap IV ( Psikotik )
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat
panik.
Prilaku yang muncul :
1) Risiko tinggi mencederai
2) Agitasi / kataton
3) Tidak mampu merespons rangsang yang ada

Pohon masalah

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien
akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara
individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di
sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau

7
 emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah
dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang
perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas,
misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan
betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan
pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat
membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk
hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan
memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di
dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar
pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau

8
 aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga
pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran
yang di berikan tidak bertentangan.

7. Psikopatologi
Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui. Banyak teori yang
diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik dan
lain-lain. Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga yang normal otak
dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari dalam tubuh ataupun
dari luar tubuh. Input ini akan menginhibisi persepsi yang lebih dari munculnya
ke alam sadar.Bila input ini dilemahkan atau tidak ada sama sekali seperti yang
kita jumpai pada keadaan normal atau patologis, maka materi-materi yang ada
dalam unconsicisus atau preconscious bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.
Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya keinginan
yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya
kepribadian dan rusaknya daya menilai realitas maka keinginan tadi
diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksterna.

9
 ASUHAN KEPERAWATAN TN.M.A

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORIK HALUSINASI PENDENGARAN & PENGLIHATAN

DI RUANG INTESIF PRIA RSJ SAMBANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2019
Nomor registrasi : 0075xx
Ruang rawat : Intensif pria
Diagnosa medis : F20.0
Tanggal di rawat : 19 Oktober 2019

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M.A
Umur : 36 tahun
Status kawin : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMP
Alamat : Komp.Bumi kuripan ,Jl.Sekumpul,Martapura
Sumber informasi : Rekam medis

B. ALASAN MASUK
Pasien gelisah ,bingung,susah tidur dan sering berbicara sendiri
- Keluhan Utama
Klien sudah 8 kali masuk rumah sakit, klien terakhir masuk pada
tanggal 16 juli 2019. Klien mengatakan di antar oleh ayahnya masuk
rumah sakit karena memukul ayahnya, klien mengatakan ada
mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya orang gila. Klien

10
 marah-marah dan merasa malu jika ada yang mengatakan bahwa
dirinya gila. Klien tidak sadar sudah memukul ayahnya saat ini tidak
ada lagi rasa marah terhadap ayahnya. Pada kurang lebih 9 bulan
yang lalu klien pernah memukul tangannya ke tembok dan pernah
melakukan percobaan bunuh diri yaitu meiris tangannya dengan
pecahan kaca. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada
lagi keinginan untuk bunuh diri,tidak tampak terlihat percobaan
bunuh diri di ruangan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori: Halusinasi,

Resiko Perilaku Kekerasan,Resiko Bunuh Diri

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1) Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? YA
2) Pengobatan Sebelumnya ? KURANG BERHASIL

Jelaskan:Pasien pernah gangguan jiwa di masa lalu pada tanggal 16

juni 2019.pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Pasien dirumah
minum obat tetapi masih sering kambuh dan klien belum bisa
mengontrol halusinasinya dengan baik
Masalah Keperawatan : - Resiko prilaku kekerasan
- koping individu tidak efektif
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/m T : 36°C
RR :20x/m
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 65 kg
3. Keluhan fisik : klien tidak meiliki keluhan seperti gatal-gatal,
pusing,
dan luka.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

11
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua
bagian
Tubuhnya. Saat di tanya bagian tubuh
yang paling
di sukai adalah tangannya.
b) Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan bahwa dia
Tn.M.A
dan umur 36 tahun,pasien suka dengan
status
nya sebagai seorang laki laki
c) Peran : Klien berperan sebagai anak, klien
adalah anak
pertama dari dua bersaudara
d) Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera pulang
dan
berkumpul bersam orang tuanya dan
pasien ingin
segera sembuh dan tidak ingin lagi
mendengar
bisikan.
e) Harga diri : Pasien mengatakan merasa malu
karena telah
memukul ayahnya sebelum masuk
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

2) Hubungan sosial
a) Orang yang berarti : Ayah dan ibu

12
 b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Tidak ada.
Jelaskan : Klien tidak mengikuti kegiatan kelompok di
lingkungan rumahnya.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Jelaskan : Klien lebih banyak diam klien tidak bisa
memulai pembicaraan, tatapan sering nunduk.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3) Spritual
a) Nilai dan keyakinan : Klien mempunyai keyakinan
buat sembuh dan klien beragama islam
b) Kegiatan ibadah : Klien idak ada melakukan kegiatan
ke agmaan selama di rumah sakit.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

E. PSIKOSOSIAL
4) Genogram

X
X
X
X

13

P
Ket : Perempuan

: Laki-laki

X : Meninggal

- - - - - - : Tinggal serumah

P : Pasien umur 39 tahun

Jelaskan : Pasien tinggal bersama ayah dan ibu nya,pasien

belum menikah komunikasi dalam keluarga pasien sering diam ,
pengambilan keputusan keluarga yaitu ayah.

5) Konsep diri

14
 a) Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua
bagian tubuhnha.saat di tanya bagian tubuh yang paling
di sukai adalah tangannya.
b) Identitas diri : Pasien menyebutkan bahwa dia
Tn.M.A dan umur 36 tahun,pasien suka dengan status
nya sebagai seorang laki laki
c) Peran : Klien mengatakan sebagai seoarang laki laki
dan tidak bekerja. Hanya bediam di rumah dan tidak
ada aktivitas selama di rumah.
d) Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera pulang
dan berkumpul bersam orang tuanya dan pasien ingin
segera sembuh dan tidak ingin lagi mendengara
suara/bisikan.
e) Harga diri : Pasien brperan sebagai anak, pasien
adalah anak pertama dari 2 bersaudara.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

6) Hubungan sosial
a) Orang yang berarti : Ayah dan ibu
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :tidak
ada
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
klien tidak mampu memulai pembicaraan kalau tidak
orang tua yang memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

7) Spritual
a) Nilai dan keyakinan : Pasien mempunyai keyakinan
untuk sembuh dan beragama islam
b) Kegiatan ibadah : tidak ada

15
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Status Mental

1. Penampilan
√ Rapi
Jelaskan : pasien berpakaian rapi dan bersih, rambut terawat tidak
ada ketombe dan pasien tidak bau,bias mandi sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah

2. Pembicaraan
√ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien tidak mampu berinteraksi kalau orang lain tidak
memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik TIK

√ Gelisah
Jelaskan : Pasien tampak gelisah dan sering mondar mandir di
ruang perawat dan merenung seperti mendengarkan sesuatu.
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensorih halusinasi
penglihatan dan pendengaran

4. Alam Perasaan
√ Khawatir
Jelaskan : Pasien mengatakan masih melihat dan mendengar suara
suara bisikan yang menggangunya, pasien mengatakan terkadang
merasa khawatir dengan dirinya.

16
 Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan
penglihatan.

5. Afek
√ Tumpul
Jelaskan :afek pasien tumpul pasien hanya merespon sedikit ketika
stimulus pasien senang maka pasien akan senang dan tersenyum
normal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara

Jelaskan : Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di
ajukan secara benar,kontak mata dengan pasien kurang, pasien
sering menunduk terkadang pasien terdiam sebentar seperti
mendengar sesuatu.
Masalah Keperawatan :
 gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan dan
pendengaran
 harga diri rendah

7. Persepsi
√ Penglihatan dan pendengaran
Jelaskan : Pasien sering melihat seseorang duduk dan mendengar
bisikan mengatakan bahwa pasien gila pada saat magrib. Pada saat
pasien diam atau bengung,respon pasien langsung menghardik
halusinasinya
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensorik halusinasi
penglihatan dan pendengaran.

8. Proses Pikir

17
 Jelaskan : pasien langsung bisa menjawab semua pertanyaan dan
dapat langsung mempraktekan atau mengulang apa yang perawat
ajarkan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi Pikir
Jelaskan : pasien tidak tampak gangguan fobia pada sesuatu
obsesi, dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung
Jelaskan : Pasien tampak bingung,namun bisa menyebutkan
waktu,tempat , dan orang (waktu siang,pagi,sore,malam dan
menyebutkan dia berada di rumah sakit jiwa)dan kenal dengan
perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada
gangguan ingatan dalam jangka panjang dan pendek untuk saat
ini.
Jelaskan : pasien bisa mengingat kejadian satu bulan yang lalu
mengapa dia masuk Rumah sakit dan kejadian-kejadian yang
lalu(Pernah memukul ayahnya sebelum masuk Rumah sakit).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

18
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Jelaskan :Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung
secara sederhana misalnya berhitung dari 1 sampai 10.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Daya Tilik Diri

Jelaskan : Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, sering
mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa dia orang gila,
sehingga di bawa oleh ayahnya ke Rumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

A. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa dibantu oleh perawat

2. BAB/BAK
Klien BAB mandiri, BAK mandiri dan tidak ada gangguan pada
saat BAB dan BAK.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri tanpa dibantu oleh perawat
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu memakai baju secara mandiri tanpa dibantu oleh
perawat
5. Istirahat Tidur
Tidur siang : Kurang lebih 2 jam
Tidur malam : Kurang lebih 6-8 jam
6. Penggunaan obat
√ Bantual minimal
Jelaskan : Klien meminum obet dibantu oleh perawat

19
 7. Pemeliharaan Kesehatan
√ Perawatan lanjutan
8. Kegiatan dalam rumah
Klien mampu mempersiapkan makanan dirumah
Klien belum maampu menjaga kerapian rumah
Klien mampu mencuci pakaian dirumah
Klien belum mampu mengatur keungan dirumah

B. Mekanisme Koping
Adaptif
− Bicara dengan orang lain

− Mampu menyelesaikan masalah

− Tekhnik relaksasi
Aktivitas konstruktif
−
Olahraga
−

Lainnya :

Maladaptif
√ Mencederai diri
Jelaskan : pasien mengalami mekanisme koping yang maladaftif,pasien
pernah melakukan percobaan bunuh diri kurang lebih 9 bulan yang lalu dan
mengiris tangannya dengan pecahan kaca dan memukul tangannya ke
tembok.
Masalah keperawatan : Resiko bunuh diri

J. Pengetahuan Pasien
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

K. Aspek Medis

20
1. Diagnosa Medis
F. 20.0 (SkizofreniaParanoid) adalah munculnya pikiran dan tentang
adanya persekokolan / sentiment negative orang lain merupakan
ancaman bagi dirinya.
2. Terapi Medis
No Nama Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1 Clozapine 2x1 Mengatasi -Depresi SSP Mulut dan
25 mg ansietas -Gangguan tenggorokan
mental kering,
-Gangguan retensi urine,
pernafasan pusing
- Hipersensitivitas
obat
2 Haloperidol 2x1 Mengatasi -Hipersensitivitas -Otot
5 mg perilaku terhadap obat kaku
gelisah / -Kejang yang -Sakit
perilaku tidak terkontrol kepala
agresif -Sulit
tidur
-Lemas
3 Hexymer 2x1 Mengatasi - Hipersensitivitas -mulut kering
2 mg kejang Obat -Penglihatan
kabur
-Pusing
-Mual ringan
dan Cemas

21
II. ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH
1. DS : pasien mengatakan sering melihat Gangguan persepsi
seseorang pada waktu magrib dan sensorik : Halusinasi
mendengar suara / bisikan penglihatan dan
DO : pasien tampak bingung, gelisah,dan pendengaran
terkadang senyum sendiri.
2. DS :pasien mengatakan malu karena telah Harga diri rendah
memukul ayahnya
DO :pasien tampak pendiam dan tidak bisa
memulai pembicaraan, kontak mata kurang
dan sering menunduk.
3. DS : Pasien mengatakan pernah memukul Resiko perilaku
ayahnya kekerasan
DO : Pasien tampak gelisah,
4. DS :Pasien mengatakan pernah menciderai Resiko bunuh diri
dirinya seperti pukul tembok dan sempat
menyilet tangan dengan kaca.
DO : Dari data rekam medis 9 bulan yang
lalu pernah melakukan percobaan bunuh
diri dengan cara memukul tembok dan
menyilet tangan dengan pecahan kaca.
5. DS: Pasien mengatakan sudah 8x masuk Koping individu tidak
rumah sakit terakhir di rawat tanggal 16 efektif
juli 2019 karna pasien tidak mampu
mengontrol halusinasinya
DO : Dari data rekam medis Pasien
dirumah minum obat tetapi masih sering
kambuh dan klien belum bisa mengontrol

22
 halusinasinya dengan baik

III. DAFTAR MASALAH

1. Resiko prilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi penglihatan dan pendengaran
3. Harga diri rendah
4. Resiko bunuh diri.
5. Koping individu tidak efektif

IV. POHON MASALAH

Resiko prilaku kekersan Effect

Gangguan persepsi sensorik : core problem

halusinasi penglihatan & Pendengaran

Harga diri rendah

Koping individu tidak efektif Cause

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi penglihatan dan pendengaran.

23
VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan TUM: Klien Setelah 3x interaksi 1. Bina hubungan

sensori persepsi: dapat klien menunjukkan saling percaya
halusinasi mengontrol tanda – tanda percaya dengan
(lihat/dengar/pe halusinasi kepada perawat : menggunakan
nghidu/raba/kec yang 1. Ekspresi wajah prinsip
ap) dialaminya bersahabat. komunikasi
Tuk 1 : 2. Menunjukkan rasa terapeutik :
senang. a. Sapa klien
Klien dapat
3. Ada kontak mata. dengan ramah
membina
4. Mau berjabat baik verbal
hubungan
tangan. maupun non
saling percaya
5. Mau menyebutkan verbal
nama. b. Perkenalkan
6. Mau menjawab nama, nama
salam. panggilan dan
7. Mau duduk tujuan perawat
berdampingan berkenalan
dengan perawat. c. Tanyakan nama
8. Bersedia lengkap dan
mengungkapkan nama panggilan
masalah yang yang disukai
dihadapi. klien
d. Buat kontrak
yang jelas

24
 e. Tunjukkan
sikap jujur dan
menepati janji
setiap kali
interaksi
f. Tunjukan sikap
empati dan
menerima apa
adanya
g. Beri perhatian
kepada klien
dan perhatikan
kebutuhan
dasar klien
h. Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
yang dihadapi
klien
i. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 3x interaksi 2.1. Adakan
Klien dapat klien menyebutkan : kontak
mengenal 1. Isi sering dan
halusinasinya 2. Waktu singkat
3. Frekunsi secara

25
 4. Situasi dan kondisi bertahap
yang menimbulkan 2.2. Observasi
halusinasi tingkah laku
klien terkait
dengan
halusinasiny
a (* dengar
/lihat
/penghidu
/raba
/kecap), jika
menemukan
klien yang
sedang
halusinasi:
1. Tanyakan
apakah
klien
mengalami
sesuatu (
halusinasi
dengar/
lihat/
penghidu
/raba/
kecap )
2. Jika klien
menjawab
ya,

26
 tanyakan
apa yang
sedang
dialaminya
3. Katakan
bahwa
perawat
percaya
klien
mengalami
hal
tersebut,
namun
perawat
sendiri
tidak
mengalami
nya (
dengan
nada
bersahabat
tanpa
menuduh
atau
menghaki
mi)
4. Katakan
bahwa ada
klien lain

27
 yang
mengalami
hal yang
sama.
5. Katakan
bahwa
perawat
akan
membantu
klien
2.3 Jika klien tidak
sedang
berhalusinasi
klarifikasi
tentang adanya
pengalaman
halusinasi,
diskusikan
dengan klien :

1. Isi, waktu
dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi (
pagi, siang,
sore,
malam atau
sering dan
kadang –

28
 kadang )
2. Situasi dan
kondisi
yang
menimbulk
an atau
tidak
menimbulk
an
halusinasi
2. Setelah 3x 2.4Diskusikan
interaksi klien dengan klien
menyatakan apa yang
perasaan dan dirasakan jika
responnya saat terjadi
mengalami halusinasi dan
halusinasi : beri
 Marah kesempatan
 Takut untuk
 Sedih mengungkapka
 Senang n perasaannya.
 Cemas 2.3. Diskusikan
 Jengkel dengan klien
apa yang
dilakukan
untuk
mengatasi
perasaan
tersebut.

29
 2.4. Diskusikan
tentang
dampak yang
akan
dialaminya
bila klien
menikmati
halusinasiny
a.

TUK 3 : 3.1.Setelah 3x 3.1. Identifikasi

Klien dapat interaksi klien bersama
mengontrol menyebutkan klien cara
halusinasinya tindakan yang atau tindakan
biasanya dilakukan yang
untuk dilakukan
mengendalikan jika terjadi
halusinasinya halusinasi
3.2.Setelah 3x (tidur,
interaksi klien marah,
menyebutkan cara menyibukan
baru mengontrol diri dll)
halusinasi 3.2. Diskusikan
cara yang
3.3.Setelah 3x digunakan
interaksi klien klien,
dapat memilih dan  Jika cara
memperagakan yang
cara mengatasi digunakan

30
 halusinasi adaptif
(dengar/lihat/peng beri
hidu/raba/kecap ) pujian.
 Jika cara
3.4.Setelah 3x yang
interaksi klien digunakan
melaksanakan cara maladaptif
yang telah dipilih diskusikan
untuk kerugian
mengendalikan cara
halusinasinya tersebut
3.5.Setelah 3x 3.3. Diskusikan
pertemuan klien cara baru
mengikuti terapi untuk
aktivitas kelompok memutus/
mengontrol
timbulnya
halusinasi :
j. Katakan
pada diri
sendiri
bahwa ini
tidak nyata (
“saya tidak
mau dengar/
lihat/
penghidu/
raba /kecap
pada saat

31
 halusinasi
terjadi)
k. Menemui
orang lain
(perawat/te
man/anggota
keluarga)
untuk
menceritaka
n tentang
halusinasiny
a.
l. Membuat
dan
melaksanaka
n jadwal
kegiatan
sehari hari
yang telah di
susun.
m. Meminta
keluarga/tem
an/ perawat
menyapa
jika sedang
berhalusinas
i.
3.4 Bantu klien
memilih cara

32
 yang sudah
dianjurkan dan
latih untuk
mencobanya.

3.5 Beri kesempatan

untuk
melakukan cara
yang dipilih dan
dilatih.
3.6.Pantau
pelaksanaan
yang telah
dipilih dan
dilatih , jika
berhasil beri
pujian
3.7.Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok,
orientasi realita,
stimulasi
persepsi

33
TUK 4 : 1.2 Setelah 3x 4.1 Diskusikan
Klien dapat interaksi klien dengan klien
memanfaatkan menyebutkan; tentang
obat dengan 2. Manfaat minum manfaat dan
baik obat kerugian tidak
3. Kerugian tidak minum obat,
minum obat nama , warna,
4. Nama,warna,dosis, dosis, cara ,
efek terapi dan efek terapi
efek samping obat dan efek
4.2 Setelah 3x samping
interaksi klien penggunan
mendemontrasikan obat
penggunaan obat
dgn benar
4.3 Setelah 3x 1. Pantau klien
interaksi klien saat
menyebutkan penggunaan
akibat berhenti obat
minum obat tanpa 2. Beri pujian
konsultasi dokter jika klien
4.4 Dan belajar cara menggunakan
TUK 5 :
bercakap cakap obat dengan
Klien dapat serta melakukan benar
bercakap- aktifitas 3. Diskusikan
cakap dengan akibat berhenti
baik minum obat
tanpa
konsultasi

34
 5.1 Setelah 3x dengan dokter
interaksi klien 4. Anjurkan klien
dapat bercakap- untuk
cakap dengan konsultasi
orang lain kepada
dokter/perawat
jika terjadi hal
– hal yang tidak
di inginkan .

5.1 Diskusikan
dengan klien
tentang manfaat
bercakap-cakap
dengan baik

1. Pantau
klien saat
bercakap-
cakap
dengan
orang lain
2. Beri pujian
jika klien
mampu
bercakap-
cakap
dengan baik

35
 dan benar
kepada
orang lain

VII. IMPLEMENTASI

36
Selasa, 22 Data :
Oktober Ds : Pasien mengatakan sering
2019 melihat sesorang di waktu
magrib dengan waktu kurang
lebih 10 menitan dan sering
mendengar bisikan bahwa
pasien adalah orang gila ,klien
merespon halusinasi dengan
diam.
Do : Pasien tampak berbicara
sendiri, bingung dan tampak
gelisah
DX :Ganguan persepsi sensori :
Halusinasi penglihatan dan
pendengaran
Implementasi Keperawatan :
1. Membina hubungan
saling percaya
2. Membantu klien untuk
dalam mengenal
halusinansinya(
isi,situasi,frekuensi,duras
i, dan respon).
3. Membantu klien untuk
mengontrol
halusinasinnya dengan
cara pertama yaitu
menghardik.
37
S:
Pasien mengatakan melihat
sesorang duduk pada saat magrib
,bayangan tersebut muncul pada
saat magrib, respon pasien saat
mengontrol halusinansi nya dengan
diam.pasien mengatakan mau di
ajarkan mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardik,dan
perasaan pasien setelah di ajarkan
sedikit lebih nyaman.
O:
- Pasien tampak tenang
- Tatapan mata menunduk
- Pasien mau di ajak
komunikasi
- Pasien tampak mampu
mempraktekan cara
mengontrol halusinasi
secara mandiri.
- Pasien tampak mampu
mengidentifikasi halusinasi
penglihatan & pendengaran
A :Ganguan persepsi sensori
Halusinasi pengelihatan &
pendengaran
P:
 4. Membuat jadwal Perawat :
kegiatan harian - Evaluasi SP 1
- Lanjut SP2
RTL : Klien :
Perawat :Mengajarkan pasien - Evaluasi kegiatan
untuk menghardik mengontol halusinasi
halusinasi pendengaran dan penglihatan dan
penglihatan Membuat kontrak pendengaran dengan
waktu untuk pertemuan SP ll menghardik.
Klien : - Lanjut untuk sp 2
 Evaluasi kegiatan 1. Mengenal
mengontol halusinasi keuntungan dan
penglihatan dan kerugian obat
pendengaran dengan 2. Mampu
menghardik. menyebutkan 6
 Lanjut untuk sp 2 benar obat.

38
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi

Rabu/23 Gangguan SP 2 : S : Pasien mengatakan
Oktober 2019 persepsi 1. Evaluasi SP 1 keuntungan minum
sensor I : 2. Ajarkan pasien obat yaitu bisa
halusinasi mengontrol sembuh, kalau tidak
pendengarn & halusinasi minum obat tidak
Penglihatan dengan cara sembuh.
minum obat
(6 benar obat), O:
keuntungan  Pasien tampak
minumobat dan mampu
kerugian tidak menghardik
minum obat.  Pasien mampu
menyebutkan
keuntungan
minum obat
dan kerugian
tidak minum
obat.
 Pasien belum
mampu
menyebutkan 6
benar obat.
A : Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran &
Penglihatan.

39
 P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

Kamis/24 Gangguan 1. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan

oktober 2019 persepsi mengontrol 6 benar obat yaitu
sensor I : halusinasi benar pasien dan benar
halusinasi dengan cara waktu.
pendengarn & menghardik
Penglihatan 2. Mengajarkan O: pasien belum
tentang mampu menyebutkan 6
keuntungan benar obat.
minum obat dan Pasien tampak tidak
kerugian tidak bicara sendiri.
minum obat.
3. Mengajarkan A : Gangguan persepsi
tentang 6 benar sensori : halusinasi

40
 obat. pendengaran &
Penglihatan.

P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

Jumat/25 Gangguan 1. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan

oktober 2019 persepsi mengontrol 6 benar obat yaitu
sensor I : halusinasi benar pasien, benar
halusinasi dengan cara waktu dan benar dosis.
pendengarn & menghardik
Penglihatan 2. Mengajarkan O: pasien belum
tentang mampu menyebutkan 6
keuntungan benar obat.
minum obat dan Pasien tampak tidak
kerugian tidak bicara sendiri.

41
 minum obat.
3. Mengajarkan A : Gangguan persepsi
tentang 6 benar sensori : halusinasi
obat. pendengaran &
Penglihatan.

P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

Sabtu /26 Gangguan 1. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan

oktober 2019 persepsi mengontrol 6 benar obat yaitu
sensor I : halusinasi benar pasien, benar
halusinasi dengan cara waktu dan benar dosis.
pendengarn & menghardik
Penglihatan 2. Mengajarkan O: pasien belum
tentang mampu menyebutkan 6
keuntungan benar obat.
minum obat dan Pasien tampak tidak
kerugian tidak bicara sendiri.

42
 minum obat.
3. Mengajarkan A : Gangguan persepsi
tentang 6 benar sensori : halusinasi
obat. pendengaran &
Penglihatan.

P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

Minggu /27 Gangguan 1. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan

oktober 2019 persepsi mengontrol 6 benar obat yaitu
sensor I : halusinasi benar pasien, benar
halusinasi dengan cara waktu dan benar
pendengarn & menghardik dosis,benar cara
Penglihatan 2. Mengajarkan pemberian.
tentang
keuntungan O: pasien belum
minum obat dan mampu menyebutkan 6
kerugian tidak benar obat.

43
 minum obat. Pasien tampak tidak
3. Mengajarkan bicara sendiri.
tentang 6 benar
obat. A : Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran &
Penglihatan.

P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

Selasa /29 Gangguan 1. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan

Oktober 2019 persepsi mengontrol 6 benar obat yaitu
sensor I : halusinasi benar pasien, benar
halusinasi dengan cara waktu dan benar
pendengarn & menghardik dosis,benar cara
Penglihatan 2. Mengajarkan pemberian.
tentang
keuntungan O: pasien belum

44
 minum obat dan mampu menyebutkan 6
kerugian tidak benar obat.
minum obat. Pasien tampak tidak
3. Mengajarkan bicara sendiri.
tentang 6 benar
obat. A : Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran &
Penglihatan.

P : Perawat :
Ulangi SP 2

Pasien :
1. Ajarkan 6
benar obat
2. Memasukan
cara minum
obat dalam
jadwal kegiatan
harian

45
 DAFTAR PUSTAKA

Bagus, Pan. 2014. Konsep Halusinasi Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.

www.academia.edu diakses Oktober 2016.

Yusalia, Refiazka. 2015. Laporan Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Halusinasi.

www.academia.edu diakses Oktober 2016

Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, Deden. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan Jiwa

Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd Surakarta. Jurnal
Poltekkes Bhakti Mulia.

Darmaja, I Kade. 2014. Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.
“S” Dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran Diruang
Kenari Rsj Dr. Radjiman Wedioningrat Lawang Malang. Program Studi
Profesi (Ners) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Bakti Indonesia
Banyuwangi

Pambayun, Ahlul H. 2015. Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Ny. S Dengan Gangguan
Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Ruang 11 (Larasati) RSJD Dr.
Amino Gondohutomo Semarang. Asuhan Keperawatan Psikiatri Akademi
Keperawatan Widya Husada Semarang.

46
47