BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bedah sesar atau sectio cesarea sudah menjadi pembedahan yang lazim di
Indonesia. Biasanya teknik operasi ini lebih diperuntukkan bagi wanita dengan
bedah sesar pada persalinan sebelumnya dan wanita dengan kehamilan yang
memiliki resiko besar saat persalinan seperti distosia, posisi janin sungsang, dan
fetal distress. Karena bedah sesar termasuk salah satu jenis pembedahan, tentu saja
tindakan ini juga memerlukan anestesi untuk mengurangi rasa sakit pasien
(Apfelbaum et al., 2016). Commented [MIS1]: Apfelbaum, J.L., Hawkins, J.L.,
Agarkar, M., Bucklin, B.A., Connis, R.T., Gambling,
Teknik anestesi dan obat-obatan yang digunakan dalam sectio caesarea harus D.R., Tsen, L.C. 2016. Practice Guidelines for
Obstetric Anesthesia. Journal Anesthesiology. Vol:
meminimalkan transfer obat anestesi ke janin melalui plasenta dan tidak 124 (2): 270-300

mempengaruhi kontraksi rahim. Teknik anestesi yang digunakan pada pasien

bedah sesar ada dua macam, yaitu teknik anestesi umum dan teknik anestesi
regional (anestesi spinal atau anestesi epidural). Dalam kondisi ibu dan janin yang
normal, teknik spinal merupakan pilihan yang terbaik (Emanuel et al., 2018). Commented [MIS2]: Emanuel, I.L., Dwi, A.S., Gede, A.S.P.
2018. Kriteria Pasien yang Menggunakan Cairan Kristaloid
Teknik anestesi spinal pada sectio caesarea memiliki banyak keuntungan, dan Koloid pada Sectio Caesaria. Jurnal Kesehatan Primer.
Vol 3(2): 124-130
antara lain mulai kerja obat yang cepat, blokade sensorik dan motorik yang lebih
dalam, pengaruh terhadap bayi sangat minimal, dan risiko toksisitas obat anetesi
yang kecil. Namun, teknik anestesi spinal memiliki kekurangan yakni potensi
hipotensi pada ibu bersalin yang dikenal dengan istilah hipotensi maternal
(Apfelbaum et al., 2016).
Pemilihan teknik anestesi pada pasien bedah sesar mempengaruhi prognosa dan
komplikasi pasien pasca operasi. Beberapa hal seperti keadaan kehamilan, keadaan
umum pasien pra-pembedahan, dan tingkat kemampuan ahli anestesi yang ada
berpengaruh terhadap jenis anestesi yang akan dilakukan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Perubahan pada Uterus

Uterus menyediakan lingkungan yang bergizi dan melindungi janin setelah
pembuahan. Jaringan Uterus dibuat terus tumbuh selama 20 minggu pertama, dan
beratnya bertambah dari sekitar 50-1000 gram. Setelah lebih dari 20 minggu, uterus
tidak bertambah berat tetapi membentang untuk mengakomodasi pertumbuhan
bayi, plasenta, dan cairan ketuban. Pada saat kehamilan telah mencapai jangka
waktu penuh, rahim akan meningkat sekitar 5 kali ukuran normalnya dari 7,5 cm
hingga 30 cm, lebar 5 cm hingga 23 cm, dan kedalaman 2,5 hingga 20 cm.
Pelunakan dan kompresibilitas segmen uterus bagian bawah terjadi pada sekitar 6
minggu kehamilan. Saat ukuran uterus bertambah, aliran darah juga meningkat.
Berat janin, rahim yang membesar, plasenta, dan cairan ketuban, bersama dengan
meningkatnya kelengkungan punggungnya, menyebabkan ketegangan besar pada
tulang dan otot wanita itu.

B. Perubahan Sistem Cardiovaskuler

Kehamilan sangatlah mempengaruhi perubahan dalam sistem kardiovaskular.
Pada usia kehamilan delapan minggu, curah jantung / cardiac output (CO) telah
meningkat sebesar 20%. Hal ini dikarenakan terjadinya vasodilatasi perifer yang
dimediasi oleh faktor-faktor yang bergantung pada endotelium, termasuk sintesis
oksida nitrat, diregulasi oleh estradiol dan prostaglandin. Vasodilatasi perifer
menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik, dan untuk mengimbanginya,
CO meningkat sekitar 40% selama kehamilan. Jumlah CO dicapai melalui
peningkatan stroke volume dan peningkatan denyut jantung (Mahendru et al., Commented [MIS3]: Mahendru., A.A., Foo., F.L.,
McEnjery, C.M. Everett, T. R., Wilkinson, I. B., Lees, C.C.
2016). 2016. Change in maternal cardiac output from
preconception to mid‐pregnancy is associated with birth
weight in healthy pregnancies. Journal Obstetrics and
Gynecology. Vol 14 (1): 78-84
 Gambar 1. Perubahan kardiovaskular selama kehamilan (Monica & John, Commented [MIS4]: Monika, S., John, D.R. 2014.
2014) Cardiovascular Physiology of Pregnancy. Journal Circulation.
Vol 132 (12): 1-10

Peningkatan stroke volume dalam kehamilan disebabkan oleh peningkatan

massa otot dinding ventrikel dan volume diastolik. Pada kehamilan Jantung
melebar secara fisiologis dan menyebabkan kontraktilitas miokard meningkat.
Meskipun stroke volume akan semakin menurun menjelang usia kehamilan aterm
(37-42 minggu). Peningkatan stroke volume akan diikuti peningkatan denyut
jantung ibu yang dipertahankan sebesar 10-20 bpm. Tekanan darah menurun pada
trimester pertama dan kedua tetapi meningkat pada trimester ketiga (Madhuri, Commented [MIS5]: Madhuri, T. 2018. Physiological
Changes in Cardiovascular System during Normal Pregnancy:
2018) A Review. Indian Journal of Cardiovaskuler Disease in
Women. Vol 2 (3): 61-212
Posisi ibu sangat berefek pada profil hemodinamik ibu dan janin. Dalam posisi
terlentang (Gambar 2), tekanan uterus gravid pada vena cava inferior
menyebabkan pengurangan aliran balik vena ke jantung dan akibatnya terjadi
penurunan stroke volume dan curah jantung. Beralih dari posisi terlentang ke posisi
lateral dapat menghasilkan penurunan curah jantung sebesar 25%. Oleh karena itu
wanita hamil harus dirawat di posisi lateral kiri atau kanan (Madhuri, 2018). Commented [MIS6]: Madhuri, T. 2018. Physiological
Changes in Cardiovascular System during Normal Pregnancy:
. A Review. Indian Journal of Cardiovaskuler Disease in
Women. Vol 2 (3): 61-212
 Gambar 2. Pengaruh Posisi Wanita Hamil Terhadap Penekanan Vena Cava
Inferior (Monica & John, 2014) Commented [MIS7]: Monika, S., John, D.R. 2014.
Cardiovascular Physiology of Pregnancy. Journal Circulation.
Vol 132 (12): 1-10
Meskipun volume darah dan stroke volume meningkat pada kehamilan, tekanan
kapiler paru dan tekanan vena sentral tidak meningkat secara signifikan. Meskipun
tidak ada peningkatan tekanan kapiler paru, tekanan osmotik koloid serum
berkurang sebesar 10-15%. Gradien tekanan osmotik / gradien tekanan kapiler paru
berkurang sekitar 30%, membuat wanita hamil sangat rentan terhadap edema paru.
Edema paru akan diendapkan jika ada peningkatan pre-load jantung (seperti infus
cairan) atau peningkatan permeabilitas kapiler paru (seperti pada pre-eklampsia)
atau keduanya (Mahendru et al., 2016). Commented [MIS8]: Mahendru., A.A., Foo., F.L.,
McEnjery, C.M. Everett, T. R., Wilkinson, I. B., Lees, C.C.
. 2016. Change in maternal cardiac output from
preconception to mid‐pregnancy is associated with birth
C. Perubahan Pada Ginjal weight in healthy pregnancies. Journal Obstetrics and
Gynecology. Vol 14 (1): 78-84
1. Perubahan Adaptif Dalam Pembuluh Darah Ginjal
Mekanisme adaptif utama dalam kehamilan ditandai dengan resistensi
vaskular sistemik (SVR) yang terjadi pada minggu ke enam kehamilan.
Penurunan SVR akan mempengaruhi pembuluh darah ginjal. Meskipun terjadi
peningkatan volume plasma yang besar selama kehamilan, penurunan SVR
yang masif menyebabkan keadaan kekurangan arteri karena 85% volume
berada dalam sirkulasi vena. Penurunan SVR dikombinasikan dengan Commented [MIS9]: Soma-Pillay, P., Nelson, C.,
peningkatan aliran darah ginjal (Soma-Pillay et al,. 2016). Tolppanen, H., Mebazaa, A. 2016. Physiological changes in
pregnancy. Cardiovascular journal of Africa. Vol 27(2): 89–
94.
 Relaxin merupakan hormon peptida yang diproduksi oleh corpus luteum,
decidua dan plasenta yang berperan penting dalam pengaturan metabolisme
hemodinamik dan air selama kehamilan. Konsentrasi relaxin dalam serum,
meningkat pada fase luteal dari siklus menstruasi, naik setelah konsepsi ke
puncak pada akhir trimester pertama dan turun ke nilai menengah sepanjang
trimester kedua dan ketiga. Relaxin merangsang pembentukan endotelin, yang
memediasi vasodilatasi arteri ginjal melalui sintesis nitrat oksida (NO) (Soma- Commented [MIS10]: Soma-Pillay, P., Nelson, C.,
Tolppanen, H., Mebazaa, A. 2016. Physiological changes in
Pillay et al,. 2016).. pregnancy. Cardiovascular journal of Africa. Vol 27(2): 89–
94.
Meskipun terdapat aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA)
pada awal kehamilan, resistensi relatif simultan terhadap angiotensin II dapat
berkembang dan akan mengimbangi efek vasokonstriktif sehingga
memungkinkan terjadinya vasodilatasi yang mendalam. Ketidakpekaan
terhadap angiotensin II ini dapat dijelaskan oleh efek progesteron dan
pertumbuhan endotel vaskular yang akan memproduksi prostasiklin, serta
modifikasi reseptor angiotensin I selama kehamilan (Soma-Pillay et al,. 2016).. Commented [MIS11]: Soma-Pillay, P., Nelson, C.,
Tolppanen, H., Mebazaa, A. 2016. Physiological changes in
2. Perubahan Anatomi Dan Fungsi Ginjal pregnancy. Cardiovascular journal of Africa. Vol 27(2): 89–
94.
Sebagai konsekuensi dari vasodilatasi ginjal, aliran plasma ginjal dan laju
filtrasi glomerulus akan meningkat masing-masing sebesar 40-65% dan 50-
85%. Selain itu, peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan tekanan
onkotik di glomeruli. Resistensi pembuluh darah menurun pada arteriol aferen
dan eferen ginjal dan oleh karena itu meskipun terjadi peningkatan besar dalam
aliran plasma ginjal, tekanan hidrostatik glomerulus akan tetap stabil untuk
menghindari hipertensi. Ketika GFR naik, konsentrasi kreatinin serum dan
urea serum menurun masing-masing ke nilai rata-rata sekitar 44,2 μmol /l dan
3,2 mmol/l (Shagana et al,. 2018). Commented [MIS12]: Shagana, J.A., Dhanraj, M., Ashish,
R., Nirosa, T. 2018. Physiological changes in pregnancy.
Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan ukuran ginjal Journal Drug Invention Today. Vol 10 (8):1-10

1-1,5 cm dan akan mencapai ukuran maksimal pada pertengahan kehamilan.

Ginjal melebar karena kekuatan tekan mekanis pada ureter. Progesteron, yang
mengurangi tonus ureter, peristaltik, dan tekanan kontraksi, memediasi
perubahan anatomis ini. Peningkatan ukuran ginjal berhubungan dengan
 peningkatan pembuluh darah ginjal dan volume interstitial. Ada juga pelebaran
ureter, pelvis renalis dan calyces, yang mengarah ke hidronefrosis fisiologis
pada lebih dari 80% wanita (Shagana et al,. 2018).
Selama kehamilan, reabsorpsi glukosa dalam tubulus proksimal dan
Commented [MIS13]: Shagana, J.A., Dhanraj, M., Ashish,
R., Nirosa, T. 2018. Physiological changes in pregnancy.
Journal Drug Invention Today. Vol 10 (8):1-10

tubulus colectivus kurang efektif. Sekitar 90% wanita hamil dengan kadar
glukosa darah normal mengeluarkan 1–10 g glukosa per hari. Karena
peningkatan GFR dan permeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin,
ekskresi fraksional protein dapat meningkat hingga 300 mg / hari dan ekskresi
protein juga meningkat. Pada kehamilan normal, konsentrasi total protein
dalam urin tidak meningkat di atas batas normal c
3. Metabolisme Air Dalam Tubuh
Kekurangan arteri pada kehamilan menyebabkan stimulasi baroreseptor
arteri dan mengaktifkan RAA serta sistem saraf simpatik. Hal tersebut
menyebabkan terjadinya pelepasan Arginin Vasopressin (AVP) dari
hipotalamus. Perubahan-perubahan ini menyebabkan retensi natrium dan air
dalam ginjal dan menciptakan hiperolemik dan keadaan hipoosmolar pada
kehamilan. Volume ekstraseluler meningkat 30-50% dan volume plasma 30-
40%. Volume darah ibu meningkat 45% menjadi sekitar 1.200-1.600 ml di atas
nilai wanita tidak hamil. Pada akhir trimester ketiga volume plasma meningkat
lebih dari 50-60%, dengan peningkatan massa sel darah merah yang lebih
rendah, dan karenanya osmolalitas plasma turun 10 mosmol / kg. Peningkatan
volume plasma memainkan peran penting dalam menjaga sirkulasi darah,
tekanan darah dan perfusi uteroplasenta selama kehamilan (Soma-Pillay et al,. Commented [MIS14]: Soma-Pillay, P., Nelson, C.,
Tolppanen, H., Mebazaa, A. 2016. Physiological changes in
2016). pregnancy. Cardiovascular journal of Africa. Vol 27(2): 89–
94.
Aktivasi sistem RAA menyebabkan peningkatan kadar aldosteron dalam
plasma dan selanjutnya menyebabkan retensi garam dan air di tubulus distal
dan saluran pengumpul. Selain peningkatan produksi renin oleh ginjal,
ovarium dan unit uteroplasenta menghasilkan protein prekursor renin yang
tidak aktif pada awal kehamilan. Plasenta juga menghasilkan estrogen yang
merangsang sintesis angiotensinogen oleh hati, sehingga meningkatkan kadar
 aldosteron. Kadar aldosteron plasma berkorelasi baik dengan estrogen dan
meningkat secara progresif selama kehamilan. Peningkatan aldosteron akan
meningkatkan volume plasma selama kehamilan. Peningkatan GFR juga
meningkatkan pengiriman natrium distal, memungkinkan ekskresi natrium
berlebih. Progesteron memiliki efek antikaliuretik dan oleh karena itu ekskresi
kalium dijaga konstan selama kehamilan karena perubahan reabsorpsi tubular,
dan total kalium tubuh meningkat selama kehamilan (Shagana et al,. 2018). Commented [MIS15]: Shagana, J.A., Dhanraj, M., Ashish,
R., Nirosa, T. 2018. Physiological changes in pregnancy.
Journal Drug Invention Today. Vol 10 (8):1-10

D. Perubahan pada Sistem Respirasi

Perubahan fisik pada sistem respirasi terjadi sejak awal kehamilan dan terjadi
untuk memperbaiki sistem pertukaran gas selama kehamilan. Pada fisiologi
pernafasan dikenal 4 volume paru dan 4 kapasitas paru. Volume paru terdiri dari
dari Tidal volume (volume udara yang di inspirasi dan di ekspirasi pada tiap kali
pernafasan), Inspiratory reserve volume (jumlah maksimum udara yang dapat di
inspirasi dalam situasi tidal volume normal), Expiratory reserve volume (jumlah
maksimum udara yang dapat di ekspirasi dari posisi istirahat ekspirasi-akhir),
Residual volume (Volume udara yang tersisa dalam paru setelah ekspirasi
maksimal). Sementara kapasitas paru terdiri dari Kapasitas paru total, kapasitas
vital, kapasitas inspirasi, dan kapasitas residual fungsional (Antonella & Andrea, Commented [MIS16]: Antonella, L., & Andrea, A. 2016.
Respiratory physiology of pregnancy Journal Breathe. Vol
2016). 11(4): 297-301

Pada kehamilan terdapat peningkatan permintaan oksigen yang signifikan. Hal

ini disebabkan oleh peningkatan laju metabolisme (15%) dan peningkatan
konsumsi oksigen (20%). Ada peningkatan 40-50% dalam ventilasi permenit yang
disebabkan oleh peningkatan volume tidal. Hiperventilasi ibu ini menyebabkan
pO2 arteri meningkat dan pCO2 arteri turun. Perubahan dalam sistem pernapasan
dalam kehamilan dimulai sejak minggu ke-4 kehamilan. Terdapat sedikit
peningkatan laju pernapasan. Ventilasi permenit meningkat disebabkan oleh
peningkatan volume tidal. Dead space volume paru meningkat karena relaksasi
otot. Total kapasitas berkurang karena perambahan oleh diafragma. Terdapat juga
peningkatan ventilasi alveolar tanpa perubahan dead space anatomi. Kapasitas
 residual fungsional, volume residu, dan volume cadangan ekspirasi menurun.
Kapasitas inspirasi dan volume cadangan inspirasi meningkat. Tidak ada perubahan
dalam kapasitas vital. Karena peningkatan lingkar dada, kapasitas paru-paru total
berkurang sedikit bahkan dengan adanya peningkatan diafragma fungsional
(Antonella & Andrea, 2016).

Gambar 3 & 4. Perubahan fisik pernafasan (kiri); Perubahan kapasitas &

volume paru (kanan) fungsional (Antonella & Andrea, 2016).

E. Perubahan Pada Sistem Haematologi

Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan
akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume
plasma. Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.
Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma
sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitung eritrosit per mililiter
dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan,
volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat
sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat
menjelang aterm. Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada
eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration (MCHC) pada keadaan non
pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g
haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah, bererti nilai volume
eritrosit total dan haemoglobin total yang meningkat selama kehamilan (Olikayude,
2015).

Gambar 5. Perubahan haematologi pada kehamilan (Olikayude, 2015).

Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan terhadap zat besi dalam proses
produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan,
kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi. Kebutuhan zat besi pada
trimester kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak
tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia
pada neonatus jarang terjadi; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat
menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati (Olikayude, 2015).
Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat.
Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan
Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor
meningkat selama kehamilan. Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah
275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size Commented [MIS17]: Olikayude, A. 2015. Hematological
Changes in Pregnancy - The Preparation for Intrapartum
sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat (Olikayude, 2015). Blood Loss. Obstetrics & Gynecology International Journal.
Vool 4 (3): 271-301
 Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar
fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif. Kadar fibrinogen dari 1.5 –
4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L.
Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam
sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen. Faktor II, V
dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin menurun. Peningkatan
resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis
vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya
perubahan faktor koagulasi itu sendiri (Olikayude, 2015).

F. Perubahan Sistem Gastrointestinal

Perubahan pada traktus gastro intestinal terutama disebabkan oleh relaksasi otot
polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar progesteron selama kehamilan.
Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh taktus
digestivus juga kurang. Makanan lebih lama berada dilambung dan apa yang telah
dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus. Terjadinya konstipasi juga karena
pengaruh hormone progesterone yang meningkat. Selain itu, tingginya kadar
progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, dan meningkatkan kolesterol
darah. Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung
menurun. Pembesaran uterus menekan diagfragma, lambung dan intestine. Gigi
berlubang terjadi lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama masa
kehamilan dan membutuhkan perawatan yang baik untuk mencegah karies gigi
(Gomes et al,. 2018). Commented [MIS18]: Gomes, C. F., Sousa, M., Lourenço,
I., Martins, D., Torres, J. 2018. Gastrointestinal diseases
during pregnancy: what does the gastroenterologist need to
know?. Annals of gastroenterology. Vol 31(4): 385–394.
G. Perubahan Sistem Syaraf Pusat
Sistem saraf pusat dan perifer mengalami perubahan signifikan selama
kehamilan. minimum alveolar concentration (MAC) berkurang 25-40% selama
kehamilan. Peningkatan konsentrasi progesteron dan endorfin selama kehamilan
merupakan penyebab perubahan ini. Akibat peningkatan endorphin dan
progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup
untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%,
metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi
anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini
karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang
subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit (Shagana et al,. 2018). Commented [MIS19]: Shagana, J.A., Dhanraj, M., Ashish,
R., Nirosa, T. 2018. Physiological changes in pregnancy.
Journal Drug Invention Today. Vol 10 (8):1-10