RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DI RUANG OT RUMAH SAKIT MEDIKA BSD 18 OKTOBER 2019

A. Pre Operatif
1. Nama : Ny. A
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 24 tahun
4. Tanggal Lahir : 31/05/1995
5. Alamat : desa dang-dang kec. Cisauk
6. No.RM : 033567
7. Tanggal Masuk : 18 Oktober 2019
8. Riwayat Medis
a. Riwayat Operasi : tidak pernah
9. Pemeriksaan fisik fokus
a. Tingkat Kesadaran : Compos Metis
b. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c. Nadi : 87 x/menit
d. Suhu : 36,6oC
e. Pernafasan : 20 x/menit
f. GCS : E4M6V5
10. Abdomen
a. Inspeksi : ada nyeri tekan
b. Palpasi : Tidak ada kelainan pada otot perut
c. Auskultasi : Bising Usus Normal
11. Status Psikologi : klien tampak cemas
12. Persiapan operasi :
a. Klien tiba di ruang operasi jam 12:45 WIB
b. Keadaan umum : Compos Metis
c. GCS : E4M6V5
 d. Tanda – Tanda Vital : N : 87 x/menit, RR : 20 x/menit,
TD : 120/80 mmHg, S : 36,6oC
e. Identita pasien sesuai dengan gelang nama dan status : Ya
f. Alergi yang diderita : Tidak ada
g. Surat izin operasi yang sudah ditanda tangani : ya
h. Surat izin anastesi yang sudah ditanda tangani : tidak
i. Premedikasi diberikan : ceftriaxone 2gr
j. Puasa : Ya
k. Melepas gigi palsu, kontak lensa, pase jantung) : ya
l. Tidak memakai penjeput rambut, cat kuku dan perhiasan : ya
m. Status pasien disertakan : ya
n. Persiapan kulit (mencukur, desinfeksi) : ya
o. Pengosongan kandung kemih : ya
13. Pelaksanaan Pembedahan :
a. Pemeriksaan radiologi : ada
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) White blood cell count : 10.8 103/uL
2) Salmonella typhi TH : 1:320
3) Salmonella paratyphi BH : 1:320
4) Salmonella paratyphi CH : 1:320
c. Diagnosa : Apendisitis
d. Informed Consent : Sudah ditandatangani Persetujuan tindakan
e. Persiapan kamar Bedah
1) Persiapan kamar operasi
2) Persiapan alat
3) Persiapan Instrument
14. DO : Klien tampak tegang ketika memasuki ruang operasi
Diagnosa Pra Operasi : Ansientas/kecemasan b/d krisis situasional
Intervensi dan Implementasi : ●lakukan pendekatan setelah klien tiba
dikamar operasi, sebelum masuk kamar pembedahan. ● kenalkan staff
perawat pada klien yang membantu selama tindakan. ● identifikasi
 rasa takut sebelum klien dilakukan pembedahan. ● menjelaskan
petunjuk penjelasan yang sederhana pada klien.
p. Evaluasi : ● memberikan informasi penurunan rasa takut dan
cemas yag berkurang ketingkat yang dapat diatasi. ● tanda – tanda
vital dalam batas normal Nadi : 80 x/menit, Pernafasan : 22 x/menit,
120
Tekanan Darah : /80 mmHg

B. Intra Operatif
Operasi dilakukan pada jam 13.15 WIB, dengan type operasi elektif dan
type pembiusan umum menggunakan ventanil , lama tindakan ± 2 jam,
kesadaran klien terjaga dan status emosi releks, jenis operasi bersih,
dengan posisi supine dan dengan posisi lengan abduksi, memakai urine
kateter dengan ukuran 14, menggunakan desinfeksi kulit dengan
providone iodine dan alcohol 70%, insisi kulit semua di area operasi.
Posisi alat bantu yang digunakan yaitu hand rest. Dilakukan irigasi luka
menggunakan Nacl, jumlah kassa yang digunakan sebelumnya 2, jumlah
kasa setelah digunakan 7, jumlah jarum sebelum dan sesudah digunakan 1,
jumlah bisturi sebelum dan sesudah digunakan 1.

C. Post Operatif
Keadaan umum baik, kesadaran composmetis, jalan napas spontan, posisi
pasien datar. Tanda – tanda vital Nadi : 89x/menit, Pernafasan : 20x/menit,
Tekanan Darah : 110/70 mmHg. Memanggil perawat ruangan jam 14.35
WIB. Pasien dibawa kembalik keruang rawat inap pukul 14.45 WIB.

D. Analisa Data
Pre Operasi
No. Data Problem Etiologi
1. Ds : Ansietas krisis situasional
- klien mengatakan cemas
untuk menghadapi operasi
ini.
- Klien mengatakan ini
pembedahan yang pertama
 kali
Do :
- Klien tampak gelisah
- Wajah klien tampak pucat
- Aktal dingin
- TTV
TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,60C
RR : 22x/mnt

Post Operasi
No. Data Problem Etiologi
1. Ds : Gangguan gangguan pada
- Klien mengatakan nyeri di
rasa nyaman : kulit jaringan,
area pembedahan
Do : nyeri otot dan integritas
- Pengkajian nyeri
kulit
P : area operasi apendisitis
Q : Seperti tertusuk
R : abdomen dekstra
S:8
T: nyeri bertambah
apabila bergerak

E. Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan pada
kulit jaringan, otot dan integritas kulit

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan pada
kulit jaringan, otot dan integritas kulit
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Nama Mahasiswa CI Ruangan

(Delly Ema Sandria T) (Ns. Wisnu Handoko, S.

kep)