21

OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

21.1 Pendahuluan
Seperti yang dijelaskan pada Bab 20, pengobatan gagal jantung (HF) melibatkan
penggunaan berbagai kelas obat yang menargetkan jalur patofisiologis yang berbeda
yang mendasari sindrom ini. Kelas obat utama untuk mengobati gagal jantung meliputi
diuretik (Bab 7), β-blocker (Bab 8), penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron
(RAAS) (Bab 9), vasodilator (Bab 11), dan agen inotropik positif. Bab ini membahas
dasar farmakologis menggunakan kelas obat di atas dalam mengobati gagal jantung.
Karena obat inotropik belum tercakup di tempat lain dalam buku ini, bab ini meneliti
farmakologi molekuler dari kelas obat ini dalam pengobatan HF. Bab ini juga
menjelaskan terapi untuk HF. Prinsip dan pedoman tentang manajemen HF dibahas
dalam Bab 22.

21.2 Diuretik untuk Gagal Jantung

Diuretik menghambat reabsorpsi natrium atau klorida di lokasi spesifik di tubulus
ginjal (lihat Bab 7). Loop diuretik (mis., Bumetanide, furosemide, dan torsemide),
sebagaimana ditunjukkan oleh namanya, bekerja pada loop Henle, sedangkan obat-
obatan jenis thiazide dan thiazide (mis., Chlorthalidone, hydrochlorothiazide, dan
indapamide) dan agen-agen penghemat kalium (mis. , eplerenone dan spironolactone)
bekerja di bagian distal tubulus. Loop diuretik adalah obat diuretik yang paling kuat di
antara tiga kelas obat di atas dan telah muncul sebagai agen diuretik yang disukai untuk
digunakan pada sebagian besar pasien dengan gagal jantung (gagal jantung). Diuretik
tipe thiazide dapat dipertimbangkan pada pasien hipertensi dengan gagal jantung dan
retensi cairan ringan karena mereka memberikan efek antihipertensi yang lebih
persisten. Sebaliknya, diuretik hemat kalium tidak digunakan untuk tujuan diuresis
karena kemampuannya yang terbatas untuk secara langsung mengurangi edema.
Namun, agen ini telah terbukti memperlambat perkembangan penyakit dan mengurangi
mortalitas gagal jantung sistolik terlepas dari aktivitas diuretik mereka.
Uji klinis telah menunjukkan kemampuan obat diuretik untuk meningkatkan
ekskresi natrium urin dan mengurangi tanda-tanda fisik retensi cairan pada pasien
 dengan gagal jantung. Dalam studi jangka menengah, diuretik telah terbukti
meningkatkan gejala dan toleransi olahraga pada pasien dengan gagal jantung. Namun,
tidak seperti β-blocker dan inhibitor RAAS, efek diuretik pada morbiditas dan
mortalitas pasien dengan gagal jantung sistolik tidak diketahui. Diuretik adalah satu-
satunya obat yang digunakan untuk pengobatan gagal jantung yang dapat secara
memadai mengontrol retensi cairan pada gagal jantung. Penggunaan diuretik yang tepat
adalah elemen kunci dalam keberhasilan obat lain yang digunakan untuk pengobatan
gagal jantung. Penggunaan diuretik dosis rendah yang tidak tepat akan menyebabkan
retensi cairan. Sebaliknya, penggunaan diuretik dosis tinggi yang tidak tepat akan
menyebabkan kontraksi volume, yang dapat meningkatkan risiko hipotensi simptomatik
dan memperburuk fungsi ginjal.

21.3 β ‐ Blocker untuk HF

Terapi β-Blocker (lihat Bab 8), yang dianjurkan untuk gagal jantung oleh
beberapa peneliti sejak tahun 1970-an, merupakan kemajuan dalam pengobatan pasien
dengan gagal jantung sistolik. Beberapa uji klinis skala besar telah memberikan bukti
nyata untuk kemanjuran terapi β-blocker pada HF sistolik. Pengobatan jangka panjang
dengan β-blocker dapat mengurangi gejala HF sistolik, meningkatkan status klinis
pasien, dan meningkatkan rasa kesejahteraan pasien secara keseluruhan. Selain itu,
seperti inhibitor RAAS, β-blocker dapat mengurangi risiko kematian dan risiko
gabungan kematian atau rawat inap pasien dengan gagal jantung sistolik. Manfaat terapi
β-blocker ini telah diamati pada pasien dengan atau tanpa penyakit arteri koroner
(CAD) dan pada pasien dengan atau tanpa diabetes, serta pada wanita dan kulit hitam.
Selain itu, efek yang menguntungkan dari terapi β-blocker juga telah dilaporkan pada
pasien yang sudah menggunakan angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs).
Tiga β-blocker telah terbukti efektif dalam mengurangi risiko kematian pada pasien
dengan gagal jantung sistolik kronis. Mereka adalah bisoprolol, carvedilol, dan
metoprolol suksinat lepas lambat. Namun, temuan positif dengan ketiga β-blocker ini
tidak boleh dianggap sebagai efek kelas β-blocker. Dalam konteks ini, bucindolol telah
terbukti kurang efektif di seluruh populasi yang berbeda, dan metoprolol tartrat kerja
pendek terbukti kurang efektif dalam uji klinis HF. Oleh karena itu, untuk pengobatan
β-blocker HF sistolik, bisoprolol, carvedilol, atau metoprolol suksinat lepas lambat
harus dipilih.
21.4 Penghambat Raas untuk HF
Seperti dijelaskan dalam Bab 9, inhibitor RAAS meliputi ACEI, angiotensin
receptor blocker (ARBs), antagonis reseptor aldosteron (mis., Eplerenone dan
spironolactone; juga dikenal sebagai diuretik hemat kalium), dan inhibitor renin
langsung (mis., Aliskiren). Bagian ini merangkum bukti uji klinis pada kemanjuran
masing-masing kelas obat di atas dalam mengobati gagal jantung sistolik.

21.4.1 ACEI
Sejumlah uji klinis besar telah menunjukkan bahwa ACEI dapat mengurangi
risiko kematian dan mengurangi rawat inap pasien dengan HF sistolik. Meskipun
mortalitas ACEI paling kuat di seluruh New York Heart Association (NYHA) kelas
II-IV HF, manfaatnya telah diamati pada pasien dengan gejala gagal jantung sistolik
ringan, sedang, atau berat dan pada pasien dengan atau tanpa CAD. Oleh karena itu,
ACEI harus digunakan pada semua pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang berkurang (LVEF), terlepas apakah mereka simtomatik atau tidak.
Kecuali ada kontraindikasi, ACEI digunakan bersama dengan β-blocker untuk
mencapai manfaat tambahan. Namun, pasien tidak boleh diberikan ACEI jika mereka
telah mengalami efek samping yang mengancam kehidupan, seperti angioedema
selama paparan obat sebelumnya, atau jika mereka sedang hamil atau berencana untuk
hamil (juga lihat Bab 9). Jika pasien tidak dapat mentoleransi ACEI, ARB dapat
dipertimbangkan.

21.4.2 ARB
Dalam beberapa penelitian terkontrol plasebo, terapi jangka panjang dengan
ARB menghasilkan efek hemodinamik, neurohormonal, dan klinis yang konsisten
dengan yang diharapkan setelah gangguan dengan RAAS pada sistolik HF [8-10].
Mengurangi rawat inap dan mortalitas pasien dengan HF sistolik dengan terapi ARB
telah ditunjukkan. ACEI tetap menjadi pilihan pertama untuk penghambatan RAAS di
HF sistolik, tetapi ARB sekarang dapat dianggap sebagai alternatif yang masuk akal.
Di dalam konteks, ARB digunakan pada pasien dengan gagal jantung sistolik yang
ACEI tidak toleran; intoleransi ACE-inhibitor terutama terkait dengan batuk kering
persisten adalah indikasi yang paling umum. Selain itu, ARB dapat digunakan sebagai
alternatif untuk ACEI pada pasien yang sudah menggunakan ARB karena alasan lain,
seperti hipertensi, dan HF sistolik.
21.4.3 Antagonis Reseptor Aldosteron
Spironolakton dan eplerenon (juga lihat Bab 7 dan 9) memblokir reseptor yang
mengikat aldosteron dan kortikosteroid lain dan juga dikenal sebagai antagonis
reseptor mineralokortikoid. Obat-obat ini juga diklasifikasikan sebagai diuretik hemat
kalium walaupun tidak digunakan sebagai agen diuretik langsung karena kemampuan
diuresis yang terbatas. Kemungkinan melalui pemblokiran inflamasi yang dimediasi
aldosteron dan remodeling kardiovaskular, baik spironolactone dan eplerenone
memberikan efek menguntungkan pada gagal jantung sistolik. Uji coba RALES
menunjukkan bahwa blokade reseptor aldosteron oleh spironolactone, selain terapi
standar, secara substansial mengurangi risiko morbiditas dan kematian di antara
pasien dengan gagal jantung diastolik parah; pengurangan luar biasa 30% dalam
risiko kematian di antara pasien dalam kelompok spironolactone dikaitkan dengan
risiko yang lebih rendah dari kedua kematian akibat gagal jantung progresif dan
kematian mendadak karena penyebab jantung. Frekuensi rawat inap untuk HF yang
memburuk juga 35% lebih rendah pada kelompok spironolakton dibandingkan pada
kelompok plasebo. Selain itu, pasien yang menerima spironolakton memiliki
peningkatan yang signifikan dalam gejala gagal jantung, sebagaimana dinilai
berdasarkan kelas fungsional NYHA. Demikian pula, eplerenone telah terbukti
mengurangi semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, atau rawat inap HF
di berbagai pasien dengan HF sistolik. Mengingat manfaat substansial dari terapi
antagonis reseptor aldosteron, dokter harus sangat mempertimbangkan penambahan
spironolakton atau eplerenon untuk semua pasien dengan gagal jantung dengan fraksi
ejeksi berkurang (HF REF) yang sudah menggunakan ACEI (atau ARB) dan β-
blocker.

21.4.4 Penghambat Renin Langsung

Aliskiren adalah salah satu kelas obat yang secara langsung menghambat renin,
merupakan kunci enzim RAAS (lihat Bab 9). ASTRONAUT adalah uji coba
internasional double-blind, studi terkontrol plasebo yang melibatkan 1.639 pasien
dengan HF-REF, dan penelitian ini menyimpulkan bahwa di antara pasien yang dirawat
di rumah sakit untuk HF-REF, inisiasi aliskiren selain terapi standar tidak mengurangi
kematian kardiovaskular atau rawat inap HF pada 6-12 bulan setelah keluar. Analisis
subkelompok yang ditentukan sebelumnya dari uji coba ASTRONAUT menunjukkan
bahwa penambahan aliskiren pada terapi HF standar pada pasien non-diabetes secara
umum ditoleransi dengan baik dan meningkatkan hasil postdischarge dan profil
biomarker. Sebaliknya, pasien diabetes yang menerima aliskiren tampaknya memiliki
hasil postdischarge yang lebih buruk. Pada data di atas, aliskiren saat ini tidak
direkomendasikan sebagai alternatif untuk ACEI atau ARB dalam mengobati gagal
jantung sistolik.

21.5 Vasodilator untuk HF

21.5.1 Vasodilator dalam HF Akut
Vasodilator yang digunakan dalam pengelolaan HF termasuk nitrat (mis.,
nitrogliserin, isosorbide dinitrate), hydralazine, dan nesiritide (lihat Bab 11). Sering
digunakan untuk mengobati gagal jantung akut. Meskipun vasodilator seperti nitrat
mengurangi beban dan meningkatkan volume stroke, tidak ada bukti kuat bahwa
vasodilator dapat meringankan dispnea atau meningkatkan hasil klinis lainnya.
Vasodilator mungkin paling berguna pada pasien dengan hipertensi dan harus dihindari
pada pasien dengan tekanan darah sistolik kurang dari 110 mmHg. Penurunan tekanan
darah yang berlebihan juga harus dihindari karena hipotensi yang terkait dengan
mortalitas yang lebih tinggi pada pasien dengan gagal jantung akut.
Nesiritide (sebuah rekombinan peptida natriuretik tipe B yang menyebabkan
vasodilatasi) telah disetujui di Amerika Serikat untuk pemulihan dini dispnea pada
pasien dengan gagal jantung akut. Sebuah uji coba yang dilakukan secara acak baru-baru
ini melibatkan 7.141 pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung akut yang
melaporkan bahwa terapi nesiritide tidak terkait dengan peningkatan atau penurunan
tingkat kematian dan rawat inap dan memiliki efek kecil, pada dispnea menunjukkan
tidak signifikan ketika digunakan dalam kombinasi dengan terapi lain. Meskipun
nesiritide tidak dikaitkan dengan memburuknya fungsi ginjal, itu dikaitkan dengan
peningkatan tingkat hipotensi. Atas dasar hasil ini, percobaan menyimpulkan bahwa
nesiritide tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada populasi pasien
dengan gagal jantung akut. Sejalan dengan gagasan di atas, studi Evaluasi Strategi
Optimalisasi Ginjal (ROSE) yang lebiu, uji coba multisenter, buta ganda, terkontrol
plasebo dengan 360 pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung akut dan
disfungsi ginjal, menyimpulkan bahwa pasien dengan gagal jantung akut dan disfungsi
ginjal, baik dopamin dosis rendah atau nesiritide dosis rendah meningkatkan
dekongestion atau meningkatkan fungsi ginjal ketika ditambahkan ke terapi diuretik.
21.5.2 Vasodilator dalam HF Kronis
Kombinasi isosorbide dinitrate dan hydralazine telah digunakan untuk mengobati
gagal jantung kronis, terutama di Afrika-Amerika. Percobaan acak awal yang melibatkan
642 pria dengan gangguan fungsi jantung dan melaporkan bahwa penambahan
hydralazine dan isosorbide dinitrate ke rejimen terapi digoxin dan diuretik pada pasien
dengan gagal jantung kongestif kronis memberikan efek yang menguntungkan pada
fungsi ventrikel kiri dan mortalitas. Khususnya, pengurangan risiko kematian pada
kelompok yang diobati dengan hydralazine dan isosorbide dinitrate adalah 36% pada 3
tahun. Namun, seperti yang dijelaskan dalam dua percobaan lain yang membandingkan
kombinasi vasodilator dengan ACEI, ACEI menghasilkan efek yang lebih
menguntungkan pada kelangsungan hidup pasien dengan gagal jantung kongestif kronis.
Analisis retrospektif dari percobaan vasodilator ini menunjukkan keefektifan isosorbide
dinitrate dan hydralazine dalam kelompok Afrika-Amerika. Dalam percobaan skala
besar berikutnya (A-HeFT) yang melibatkan total 1.050 pasien kulit hitam yang
memiliki NYHA kelas III atau IV HF dengan ventrikel melebar menunjukkan bahwa
penambahan kombinasi dosis tetap dari hydralazine dan isosorbide dinitrate ke terapi
standar dengan ACEI atau ARB, β-blocker, dan antagonis reseptor aldosteron
menawarkan manfaat yang signifikan. Khususnya, penelitian ini dihentikan lebih awal
karena tingkat kematian yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok plasebo
dibandingkan kelompok yang diberi isosorbide dinitrate plus hydralazine. Penambahan
kombinasi dosis tetap dari hydralazine dan isosorbide dinitrate menghasilkan penurunan
relatif 43% dalam mortalitas, pengurangan relatif 33% dalam tingkat rawat inap pertama
untuk HF, dan peningkatan signifikan dalam kualitas hidup pada pasien kulit hitam
dengan HF lanjut . Hasil yang menguntungkan dari studi A-HeFT memberikan dasar
untuk rekomendasi kelas I berbasis pedoman tentang penggunaan kombinasi hydralazine
dan isosorbide dinitrate untuk mengurangi morbiditas atau mortalitas di Afrika Amerika
dengan HF sistolik (lihat Bab 22).

21.6 Agen Inotropik Positif untuk HF

Di bawah ini tercantum Badan Obat dan Makanan AS (FDA) - agen inotropik
positif (PIA) yang disetujui untuk digunakan dalam manajemen HF. Digoxin adalah
glikosida digitalis. Dobutamin dan dopamin adalah agonis reseptor β-adrenergik,
sedangkan inamrinone dan milrinone adalah inhibitor phosphodiesterase 3 (PDE3):
• Digoxin (Digox)
• Dobutamine (Dobutrex)
• Dopamine (Intropin)
• Inamrinone (Inocor)
• Milrinone (Primacor)

21.6.1 Pendahuluan
Dalam pengobatan kardiovaskular, agen inotropik (juga dikenal sebagai inotrop)
merujuk pada obat yang mengubah kontraktilitas miokardium. Agen inotropik negatif
melemahkan kekuatan kontraksi miokard, sedangkan PIA meningkatkan kekuatan
kontraksi miokard. PIA biasanya diklasifikasikan ke dalam empat kelas berikut: (1)
digitalis (misalnya, digoxin), (2) agonis reseptor β-adrenergik (misalnya, dobutamin dan
dopamin), (3) inhibitor PDE3 (misalnya, inamrinone dan milrinone), dan (4) agen
sensitisasi kalsium (mis., Levosimendan, tidak disetujui untuk digunakan di Amerika
Serikat).
PIA memiliki efek hemodinamik yang bermanfaat pada pasien dengan gagal
jantung sistolik akut terutama karena peningkatan langsung curah jantung. Sementara
kemanjuran terapi PIA akut mapan pada pasien dengan gagal jantung akut
dekompensasi, penggunaan jangka panjang dari agen-agen ini (kecuali untuk digitoksin)
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.

21.6.2 Digitalis (Digoxin)

21.6.2.1 Kimia dan Farmakokinetik Digoxin
(struktur ditunjukkan pada Gambar. 21.1) adalah salah satu glikosida jantung
(atau digitalis), suatu kelompok obat yang berkaitan erat memiliki efek spesifik yang
umum pada miokardium. Obat ini ditemukan di sejumlah tanaman. Digoxin diekstraksi
dari daun Digitalis lanata.
Istilah "digitalis" digunakan untuk menunjuk seluruh kelompok glikosida.
Glikosida terdiri dari dua bagian: gula dan cardenolide (karenanya "glikosida"). Digoxin
adalah satu-satunya digitalis yang disetujui oleh FDA AS untuk penggunaan klinis.
Digoxin mudah diserap setelah pemberian oral dengan bioavailabilitas oral mulai
dari 60 hingga 80%. Digoksin terkonsentrasi di jaringan dan karenanya memiliki volume
distribusi yang jelas besar. Hanya sebagian kecil (16%) dari dosis digoxin yang
dimetabolisme melalui mekanisme sitokrom P450-independen. Sebagian besar obat
diekskresikan tidak berubah dalam urin dengan waktu paruh eliminasi 1,5-2 hari.

21.6.2.2 Mekanisme Molekul dan Farmakologis

Efek Digoxin menghambat Na + / K + ‐ATPase. Penghambatan enzim pada
membran plasma menyebabkan kardiomiosit peningkatan konsentrasi intraseluler Na +,
yang pada gilirannya merangsang pertukaran Na + / Ca2 +, yang mengarah ke
peningkatan konsentrasi intraseluler Ca2 + dan dengan demikian meningkatkan
kontraksi miokard (Gambar 21.2).
Efek menguntungkan dari digoxin dihasilkan dari tindakan langsung pada otot
jantung seperti yang disebutkan sebelumnya, serta tindakan tidak langsung yang
dimediasi oleh sistem saraf otonom. Efek otonom dari digoxin termasuk (i) aksi
vagomimetik, yang bertanggung jawab atas efek obat pada sinoatrial dan atrioventrikular
(AV) node, dan (ii) kepekaan baroreseptor, yang menghasilkan peningkatan aktivitas
penghambatan aferen dan mengurangi aktivitas dari sistem saraf simpatis dan RAAS
untuk setiap peningkatan yang diberikan dalam tekanan arteri rata-rata.

Gambar 21.1 Struktur agen inotropik positif. Digoxin adalah digitalis glikosida yang
hadir secara alami di daun foxglove (Digitalis lanata). Dobutamin dan dopamin adalah
katekolamin, sedangkan milrinon adalah turunan bipiridin.
Gambar 21.2 Mekanisme kerja molekuler digoxin sebagai inotrop positif dalam
mengobati gagal jantung. Digoxin menghambat Na +/ K + ‐ATASE. Penghambatan
enzim ini pada membran plasma kardiomiosit menyebabkan peningkatan konsentrasi
intraseluler Na +, yang pada gilirannya merangsang pertukaran Na + / Ca2 +, yang
mengarah ke peningkatan konsentrasi intraseluler Ca2 + dan dengan demikian
meningkatkan kontraksi miokard.

Konsekuensi farmakologis dari efek langsung dan tidak langsung di atas adalah
(i) peningkatan kekuatan dan kecepatan kontraksi sistolik miokard (tindakan inotropik
positif), (ii) penurunan tingkat aktivasi sistem saraf simpatis dan RAAS (neurohormonal
menonaktifkan efek), dan (iii) memperlambat denyut jantung dan menurunkan kecepatan
konduksi melalui AV node (efek vagomimetik).
Efek menguntungkan dari digoxin dalam HF dimediasi oleh efek inotropik dan
neurohormonal yang positif, sedangkan efek obat dalam aritmia atrium terkait,
setidaknya sebagian, dengan tindakan vagomimetiknya. Namun, dalam dosis tinggi,
digoxin meningkatkan aliran simpatis dari sistem saraf pusat (SSP). Peningkatan
aktivitas simpatis ini mungkin merupakan faktor penting dalam toksisitas digoxin.

21.6.2.3 Penggunaan Klinis

Digoxin diindikasikan untuk pengobatan ringanHF sistolik. Digoxin meningkatkan
LVEF dan meningkatkan gejala gagal jantung yang dibuktikan dengan kapasitas
olahraga dan berkurang Rawat inap terkait HF dan perawatan darurat . Namun, efek
digoxin pada mortalitas tetap menjadi kontroversial. Sementara percobaan DIG awal
dilaporkan tidak berpengaruh dari digoxin pada mortalitas pasien dengan HF sistolik ,
dari sidang DIG dilaporkan bahwa terapi digoxin juga memberikan manfaat . Selain
penurunan rawat inap di rumah sakit kronis risiko tinggi pasien dengan NYHA kelas III-
IV, LVEF kurang dari 25%, atau rasio kardiotoraks lebih besar dari 55% . Terlepas dari
kontroversi tentang manfaat kelangsungan hidupnya, jika memungkinkan, digoxin harus
digunakan dengan diuretik dan ACEI (atau ARB). Fibrilasi Atrium kronis Digoxin
diindikasikan untuk kontrol tingkat respons ventrikel pada pasien dengan kronis fibrilasi
atrium. Pada pasien ini, digoxin melambat dengan cepat tingkat respons ventrikel dengan
cara dosis-respons linier dari 0,25 hingga 0,75 mg / hari. Namun, digoxin seharusnya
tidak digunakan untuk pengobatan takikardia atrium multifokal.

21.6.2.4 Dosis Terapi Yang tercantum di bawah ini adalah dosisnya bentuk dan
kekuatan digoxin:
• Digoxin (Digox): Tablet oral, 125 dan 250 μg (mcg); injeksi (intravena (iv) atau
intramuskular (im)),
500 μg (mcg) / 2 ml ampul.
Dalam memilih rejimen dosis digoxin, penting untuk mempertimbangkan faktor yang
memengaruhi kadar digoxin dalam darah (mis., berat badan,usia, fungsi ginjal, obat
penyerta) toksik digoxin hanya sedikit lebih tinggi dari tingkat terapeutik (indeks terapi
sempit). Dosis dapat dimulai dengan pemuatan dosis diikuti dengan dosis pemeliharaan
jika titrasi cepat yang diinginkan atau dimulai dengan dosis pemeliharaan tanpa dosis
pemuatan.
Tabel 21.1 rejimen dosis yang direkomendasikan untuk pemberian oral dan parenteral.
Harus mencatat bahwa pemberian paroral dari digoxin harus digunakan hanya ketika
kebutuhan mendesak . Injeksi IM dapat menyebabkan sakit di tempat suntikan dengan
demikian, rute IV lebih disukai. Jika obat harus diberikan melalui rute IM,harus
disuntikkan jauh ke dalam otot dan pijat. Untuk orang dewasa, tidak lebih dari 500 μg
(mcg) digoxin harus disuntikkan ke satu situs. Itu tidak bisa terlalu ditekankan bahwa
rejimen dosis yang direkomendasikan didasarkan pada rata-rata respons pasien, dan
variasi individu yangl dapat diharapkan. Oleh karena itu, pemilihan dosis akhir harus
didasarkan pada penilaian klinis pasien secara individu.
Rute Loading Dose Maintance Dose
Oral 8–12 μg (mcg): berikan setengah dari 125–500 μg (mcg) satu kali
dosis pemuatan total awalnya, lalu 25% sehari
dosis pemuatan setiap 6-8 jam dua kali
IV 8–12 μg (mcg): berikan setengah dari Mulai dosis pemeliharaan:
dosis pemuatan total awalnya, lalu 25% 2,4-3,6 μg (mcg) / kg / hari,
dosis pemuatan setiap 6-8 jam dua kali diberikan satu kali
harian. Dosis dapat
ditingkatkan setiap 2
minggu menurut
respons klinis, kadar obat
plasma, dan toksisitas
Obat Timbulnya tindakan Eliminasi waktu paruh Metabolisme dan
Eliminsi
Dobutamin 1-2 menit 2 menit Catechol ‐ O ‑
methyltransferase
(COMT); dieliminasi
dalam urin
Dopamin <5 menit 2 menit Monoamine oksidase;
COMT; dieliminasi
dalam urin
Tabel 21.1 Regimen dosis digoxin untuk mengobati gagal jantung dan fibrilasi atrium
kronis

Tabel 21.2 Sifat farmakokinetik utama dobutamin dan dopamin

21.6.2.5 Efek Samping dan Interaksi Obat

Efek Samping Digoxin terutama pada jantung, usus, dan SSP. Dosis terapeutik dapat
digoxin menyebabkan penyumbatan jantung pada pasien dengan sinoatrial atau AV yang
sudah ada sebelumnya gangguan konduksi, dan penyumbatan jantung bisa dihindari
dengan
menyesuaikan dosis digoxin. Digoxin menyebabkan gangguan usus, menyebabkan
anoreksia, mual, muntah, dan diare. Efek SSP dari digoxin termasuk gangguan
penglihatan (buram atau penglihatan kuning), sakit kepala, lemah, pusing, apatis,
kebingungan, dan gangguan mental (mis., kecemasan, depresi, delirium, dan halusinasi).
Selain itu, ginekomastia setelah penggunaan jangka panjang digoxin. Trombositopenia
dan ruam makulopapular dan reaksi kulit .
Interaksi Obat termasuk diuretik yang mengurangi potasium, tiazid dan loop diuretik
karena menyebabkan toksisitas digitalis kalsium, terutama jika diberikan cepat dengan
rute IV, dapat menyebabkan aritmia serius pada pasien yag menggunakan Quinidine,
verapamil, amiodarone,propafenon, indometasin, itrakonazol, alprazolam,
danspironolakton meningkatkan konsentrasi digoxin dalam plasma karena pengurangan
volume distribusi obat. Eritromisin dan klaritromisin (dan juga antibiotik makrolida
lainnya) dan tetrasiklin dapat meningkat penyerapan digoxin pada pasien yang
menghentikan pemakaian digoxin oleh metabolisme bakteri di usus bagian bawah,
sehingga terjadi keracunan
Kategori Kontraindikasi dan Kehamilan
 Digoksin dikontraindikasikan pada pasien dengan ventrikel fibrilasi atau pada
pasien dengan hipersensitivitas terhadap digoxin. Reaksi hipersensitif biasanya
merupakan kontraindikasi terhadap digoxin.
 kategori Kehamilan: C.

21.6.3 Dobutamine dan Dopamine

21.6.3.1 Kimia FarmakokinetikDobutamin dan dopamin adalah agonis reseptor β-
adrenergik yang merangsang kontraktilitas jantung. Dopamin adalah katekolamin alami
dibentuk oleh dekarboksilasi 3,4 'dihydroxyphenylalanine, sedangkan dobutamin adalah
katekolamin sintetis (struktur ditunjukkan pada Gambar. 21.1). Farmakokinetik utama
sifat-sifat kedua obat ini diberikan pada Tabel 21.2.

21.6.3.2 Mekanisme Molekul dan Farmakologis Efek

Dobutamine Dobutamine adalah agen inotropik yang bekerja langsung yang aktivitas
utamanya dihasilkan dari stimulasi β- adrenergik jantung yang memproduksi secara
komparatif kronotropik ringan, hipertensi, aritmogenik, dan efek vasodilatif. Itu tidak
menyebabkan pelepasan endogen norepinefrin. Dalam penelitian pada hewan, dobutamin
menghasilkan lebih sedikit peningkatan denyut jantung dan penurunan vaskular perifer
resistensi untuk efek inotropik yang diberikan daripada isoproterenol. Pada pasien
dengan fungsi jantung tertekan, keduanya dobutamin dan isoproterenol meningkatkan
curah jantung . Dalam kasus dobutamin, peningkatan ini biasanya tidak disertai dengan
peningkatan detak jantung (takikardia), dan stroke jantung volume biasanya meningkat.
Sebaliknya, isoproterenol meningkatkan indeks jantung terutama dengan meningkatkan
jantung tingkat, sementara volume stroke berubah sedikit atau menurun.