DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA

BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

dr. Wahyu Arraazi

1 Nama lengkap
-
2 NIP
-
3 Pangkat dan golongan ruang
Sei Kepayang / 01 Mei 1990
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

Islam
6 Agama

7 Status perkawinan Kawin

Jalan Karyawisata, komplek Jcity Metropolis 6 no 52
8 Alamat a. Jalan
rumah
Gedung Johor
9 b. Kelurahan / Desa
Medan Johor
10 c. Kecamatan
Medan
11 d. Kabupaten / Kota
Sumatera Utara
12 e. Propinsi
168 cm
13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan
68 Kg
14 b. Berat badan (kg )
Hitam, Lurus
15 c. Rambut
Oval
16 d. Bentuk muka
Sawo matang
17 e. Warna kulit
Mata sipit, tahi lalat di paha kanan
18 � f. Ciri-ciri khas
-
19 g. Cacat tubuh
Bola Kaki
20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
SD. Negri Sei Kepayang - 2003 Sei Ridho Anhar
1 SD Kepayang,As
ahan
Mts. Swasta Darul ulum - 2006 Kisaran Ust Zainuddin
2 SLTP
MAN 1 Tanjungbalai - 2009 Tanjungbalai Hasanuddin
3 SLTA
- - - - -
4 DI
- - - - -
5 D II
- - - - -
6 D III/
AKADEMI
- - - - -
7 D IV
Universitas Islam Kedokteran 2013 Medan Dr. H. Aswin Soefi
8 S1 Sumatera Utara Lubis, M.Si, PA
- - - - -
9 S2
- - - - -
10 S3
- - - - -
11 Spesialis I
- - - - -
12 Spesialis II
Universitas Islam Kedokteran 2015 Medan Dr Abd Harris Pane
13 Profesi Sumatera Utara Sp.OG
Dokter

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1. Advance Cardiac Life Support 2017 2017 Medan
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - - - - - - -

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - -
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4
- - - -

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1. CICI NURHALIMAH Kuala Simpang 29 Oktober 12 Januari Wiraswasta -
1991 2018
 6

2. Anak
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1. H. Rasmawardi Lubuk Pakam, 24 Oktober Wiraswasta -
1962

2. Hj. Halimah Sei Kepayang, 21 April PNS -

1967

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
- - - - -

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama / umur Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1. M. Khairu Rizki Pria 27 Februari Mahasiswa -
1995
Arif Rahman Hidayat Pria 12 Oktober 1996 Mahasiswa
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. OSIS Anggota 2007 - 2008 Tanjungbalai Ali Maksum
.

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. Pemerintahan Mahasiswa Anggota 2010 - 2013 UISU Medan Patriot Buana

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. IDI Anggota 10 Mei 2017 Medan Dr Ramlan Sitompul sp
-10 Mei 2022 THT-KL
8
 9

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik Ahmad Fauzi KS SKCK/YANMAS/1173/VI/ 26 Juni 2018
2018/INTELKAM
Dr. Irma Suluwanti 812/845/VI/SKD/2018 26 Juni 2018
2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

 10

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Medan, 19 Juni 2018

Yang membuat,

(dr. Yulia Melisa Ritonga)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 11

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wahyu arraazi

Tempat dan tanggal lahir : Sei Kepayang, 01 Mei 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl.Karya Wisata Komplek Jcity Metropolis 6 no 52

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Medan, 22 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

Dr. Wahyu Arraazi

 12

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wahyu Arraazi

Pendidikan : Dokter
Tempat/Tanggal Lahir : Sei Kepayang, 01 Mei 1990

Alamat : Jl.Karya wisata Komplek Metropolis 6 no 52

Telepon Rumah/HP : 081375444383

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai

berikut :

1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen

Kehutanan di seluruh Indonesia.

2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu)

bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya
tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap
mengundurkan diri.

3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja
sejak SK penugasan pertama diterbitkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka kami bersedia dianggap
mengundurkan diri.

Hormat kami,

Materai
Rp 6.000,00

dr. Wahyu Arraazi