INFORMED CONSENT

( PERSETUJUAN PEMBERIAN PRODUK DARAH )

RSUD ALIMUDDIN
UMAR No. Dokumen No. Revisi Halaman
KAB. LAMPUNG 027/IBS/2016 1/2
BARAT
Ditetapkan: di LIW 2017
DIREKTUR RSUD ALMUDDIN UMAR
Tanggal Terbit KAB. LAMPUNG BARAT
STANDAR 25-02-2016
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. WIDYATMOKO KURNIAWAN, Sp.B

Pembina
NIP: 19700626 200501 1 007
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
PENGERTIAN
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
persetujuan pemberian produk darah yang akan dilakukan
terhadap pasien.
a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap
tindakan persetujuan pemberian produk darah yang akan
TUJUAN dilakukan
b. Memberikan perlindungan hukum kepada petugas yang
akan melakukan tindakan persetujuan pemberian produk
darah
SK Direktur RSUD Alimuddin Umar Kabupaten Lampung Barat
Nomor : 445/084/III.07/2016 tentang Persetujuan Tindakan
KEBIJAKAN
Kedokteran (Informed Consent) di RSUD Alimuddin Umar
Kabupaten Lampung Barat.
1. Mengucapkan salam
2. Memastikan identitas pasien
3. Petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga
PROSEDUR a. Diagnosis
b. Dasar diagnosis
c. Tindakan pemberian produk darah
d. Indikasi tindakan
 INFORMED CONSENT
( PERSETUJUAN PEMBERIAN PRODUK DARAH )

RSUD ALIMUDDIN No. Dokumen No. Revisi Halaman

UMAR 027/IBS/2016
KAB. LAMPUNG 2/2
BARAT
e. Tata cara tindakan pemberian produk darah
f. Tujuan tindakan pemberian produk darah
PROSEDUR g. Resiko jika tindakan pemberian produk darah tidak
dilakukan
h. Komplikasi
i. Prognosis
j. Alternatif dan resiko
4. Pasien / keluarganya memutuskan untuk tindakan yang akan
dilakukan
5. Pasien / keluarganya mengisi formulir prsetujuan tindakan
persetujuan pemberian produk darah (informed consent)
dengan lengkap, termasuk tanggal, jam, tanda tangan dan
nama terang untuk pasien yang telah berumur 18 tahun atau
sudah / pernah menikah dan satu orang saksi dari keluarga
dicatat di RM.
6. Petugas yang memberi penjelasan mencatat dan tanda
tangan dilembar persetujuan (rekam medik)
1. IGD

UNIT TERKAIT 2. PONEK

3. IRNA
4. IRJA