PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
Jl. Desa kaplongan Lor No 03 Kec. Karangampel Kab. Indramayu 45283
Telp. (0234) 7135351 E-mail : puskesmaskaplongan@yahoo.co.id

KUESIONER SURVAI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNI5T LAYANAN UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN KABUPATEN INDRAMAYU

Tanggal Survai: Jam Survai : 08.00 – 12.0v0

Usia : < 10 Th 10-19 Th 19-45 Th 45-59 Th >60 Th

Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 / S3
Pekerjaan : PNS TNI /POLRI Pelajar Wiraswasta Petani
Lainnya

Jenis layanan yang diterima : R R. MTBS R. BP Umum/LANSIA R. KIA/KB/Imunisasi

R. Bersalin R. Tindakan R. Lab
R. Farmasi

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
Bagaimana pendapat saudara
tentang kemampuasn petugas
Bagaimana pendapat saudara dalam pelayanan
tentang persyaratn a. Tidak mampu
pendaftaran b. Kurang mampu
a. Tidak Mudah c. mampu
b. Kurang Mudah d. Sangat mampu
c. Mudah Bagaimana pendapat saudara
d. Sangat Mudah tentang kesopanan dan
Bagaimana pendapat saudara keramahan petugas dalam
tentang kemudahan menangani pelayanan
pelayanan di UPTD a. Tidak sopan dan
puseksamas kaplongan ramah
a. Tidak mudah b. Kurang sopan dan
b. Kurang mudah ramah
c. Mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat mudah d. Sangat sopan dan
Bagaimana pendapat saudara ramah
tentang kecepatan dalam Bagaimana pendapat saudara
memberikan pelayanan tentang kelayakan sarana dan
a. Tidak cepat prasarana
b. Kurang cepat a. Kurang baik
c. Cepat b. Cukup baik
d. Sangat cepat c. Baik
Bagaimana pendapat saudara d. Sangat baik
tentang tarif dalam pelayanan Bagaimana pendapat saudara
a. Sangat mahal tentang sarana pengaduan
b. Cukup mahal penggunaan layanan
c. Murah a. Tidak Ada
d. Gratis b. Ada tapi tidak
Bagaimna pendapat saudara berfungsi
tentang kesesuian pelayanan c. Berfungsi kurang
dengan kebutuhan masyarakat maksimal
a. Tidak sesuai d. Dikelola dengan baik
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
Permenpan No 14 tahun 2017 tentang survai kepusaan masyarakat