ASUHAN PARTUS NORMAL PADA NY.

E DENGAN
INPARTU G3P2A0 HAMIL 39 MINGGU RSUD H. BOJASEN

Tanggal masuk : 18 Februari 2019 Jam masuk : 11.30 WITA

Ruang/Kelas : VK Bersalin Kamar No. : Bed 03
Pengkajian tanggal : 18 Februari 2019 Jam : 15.15 WITA

1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. E Nama Suami Pasien : Tn. J
Umur : 36 Tahun Umur : 43 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : TS Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai Raya Alamat : Sungai Raya

Status Perkawinan : Kawin

Diagnosa Medis : G3P2A0 Hamil
39 minggu
No. Register : 27.9x.xx

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Persepsi Terhadap Kehamilan
a. Mengapa ibu datang ke klinik
Ibu mengatakan tanggal 18 Februari 2019 jam 11.30 WITA ia
dibawa ke RS dengan keluhan nyeri pada perut menjalar sampai
pinggang disertai keluar air bercampur darah sejak jam 08.30 WITA,
nyeri bertambah saat kontraksi datang, nyeri seperti di remas-remas,
skala nyeri 3 (sedang) dari 5 skala nyeri dengan lama ± 45 detik setiap
2-3 menit.
b. Persepsi ibu terhadap persalinan
Klien mengatakan senang bisa menjadi seorang ibu, dan ini adalah
anak kedua dari pernikahan dengan suaminya.
c. Persalinan ini tidak menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari
 Ibu masih bisa bekerja mengurus rumah, masih bisa makan, ketoilet
ataupun jalan-jalan sendiri meskipun dengan pengawasan keluarga.
d. Harapan yang ibu inginkan selama persalinan
Ibu berharap proses persalinan berjalan dengan lancar dan segera bisa
melihat anak keduanya ini.
e. Ibu tinggal dengan siapa
Ibu tinggal dengan suami, anak dan ibu klien.
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu
Orang yang terpenting bagi ibu adalah seluruh anggota keluarganya.
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Nampak sangat peduli, nenek, suami, dan anak klien selalu ada
menemani ibu dalam mengahadapi proses persalinan.
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu (√) Ya

2.2 Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun Siklus : Teratur
Banyaknya : 3x ganti pembalut Lamanya : 7-8 Hari
HPHT : 15 MEI 2018 Keluhan : tidak ada

b. Riwayat Kehamilan, persalinan :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Peno Penyulit Las Infx Blood Jenis BB Pj
Long
1. 2013 37 mggu - spontan Bidan - - - - Pr 3300 50
gr Cm
2. 2016 38 mggu - spontan Bidan - - - - Pr 3500 52
gr Cm

c. Genogram :

Keterangan

Klien :

Laki-laki :

Perempuan :
d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 39 Minggu
2) Taksiran persalinan : 22 Februari 2019
3) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam : 18 Februari 2019 Jam 08.30 WITA
( ) teratur (√) tidak
Interval : 2-3 Menit
Lama : 45 Detik
Kekuatan : Kuat
4) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir (√) Darah ( ) Darah lender (√)Air ketuban
5) Periksa dalam
Jam : 11.30 WITA
Oleh : Perawat Ruangan
Hasil : Pembukaan 2 cm, jari longgar, portio tebal lunak,
ketubah (+), presentasi kepala H1.

Jam : 14.30 WITA

Oleh : Perawat Ruangan
Hasil : Pembukaan 2 cm, jari longgar, portio tebal lunak,
ketuban (+), presentasi kepala H1.

6) Kala Persalinan
i. Kala I
 Mulai persalinan : Tanggal 18 Februari 2019
Jam 11.30 WITA
 Lama kala I : 5 Jam 30 menit
 Pengobatan yang didapat : Tab Gastrul ¼ Vaginam
ii. Kala II
 Mulai persalinan : Tanggal 18 Februari 2019
Jam 15.30 WITA
 Lama kala II : 15 menit
 Pengobatan yang didapat : Cairan infus RL 20tpm
 Penyulit : Tidak Ada
 Keadaan bayi : Bayi lahir normal
 Lahir tanggal : 18 Februari 2019, Jam 15.45 WITA
 Jenis kelamin : Perempuan
  Apgar score 1 : 8
 Apgar score 5 : 9
iii. Kala III
 Mulai : Tanggal 18 Februari 2019
: Jam 03.45 WITA
 TFU : Setinggi umbilikus
 Kontraksi uterus : (√) baik ( ) jelek
 Lama kala III : 30 menit
 Cara kelahiran plasenta : (√) spontan ( ) tindakan
 Kotiledone : (√) lengkap ( ) tidak
 Selaput : (√) lengkap ( ) tidak
 Pengobatan yang didapat : Oksitosin
iv. Kala IV :
 Keadaan umum : Baik
 Tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 17x/menit
N : 89x/menit T : 36,5°C
 TFU : Setinggi pusat
 Kontraksi uterus : (√) kuat ( ) sedang ( ) lemah
 Perdarahan : ( ) ya (√) tidak, bila ya jumlah : …cc
 Perineum : ( ) Rupture spontan (√) Episiotomi

7) Keadaan Bayi
a) BB : 3200 gram
b) PB : 52 cm
c) Pusat : (√) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
(√) Alkohol 70 % ( ) Bethadine ( ) lainnya
e) Anus : (√) berlubang ( ) tertutup
f) Suhu : 36.0oC
g) Lingkar kepala : 33 cm
h) Pengobatan yang didapat : InjeksiVit K

e. Rencana Perawatan bayi : (√)) sendiri (√)) orang tua

( ) lain-lain :
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : sanggup dan mengetahui
  Perineal care : sanggup dam mengetahui
 Nutrisi : sanggup dan mengetahui
 Senam nifas : tidak menikuti
 KB : Ya
 Menyusui : Ya

2.3 Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : (√) Ya ( ) Tidak
 Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pil
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Sejak kelahiran anak 1
 Masalah yang terjadi : Tidak ada

2.4 Riwayat Kesehatan

 Penyakit yang pernah dialami ibu : Hipertensi
 Pengobatan yang didapat : Nefidipine 1x1
 Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
(√)) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan

2.5 Kebutuhan Dasar Khusus

2.5.1 Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : (√) Baik ( ) Tidak
c. Jenis makanan rumah : Nasi, lauk, sayur dan buah
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
2.5.2 Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : 6-7x/hari
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan saat BAK : Tidak ada
b. BAB
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Warna : Kuning coklat
 Bau : Khas
 Konsistensi : Padat
  Keluhan : Tidak ada
2.5.3 Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : 2-3x/hari
 Sabun : (√) Ya ( ) Tidak
b. Oral Higyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : (√) Pagi (√) Sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1x/hari
 Shampo : (√) Ya ( ) Tidak

2.5.4 Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur : 6-7 jam/ hari
b. Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada
c. Keluhan : Tidak ada
2.5.5 Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurus rumah
b. Waktu bekerja : Pagi
c. Olah raga : (√) Ya ( ) Tidak
 Jenisnya : Senam
 Frekuensi : 1x seminggu
d. Kegiatan waktu luang : Bercocok tanam
e. Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada
2.5.6 Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Tidak
b. Minuman keras : Tidak
c. Ketergantungan obat : Tidak

2.6 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : KU Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 92x/menit
Respirasi : 19x/menit Suhu : 36,5°C
 Berat badan : 65 kg TB : 160 cm

2.6.1 Kepala
a. Bentuk : Normal
b. Keluhan : Tidak ada
2.6.2 Mata
a. Kelopak mata : Normal
b. Konjunctiva : Normal/merah muda
c. Sklera : Aninterik
d. Pupil : Normal
e. Akomodasi : Normal
2.6.3 Hidung
a. Reaksi alergi : Tidak ada
b. Sinus : Normal
c. Lainnya sebutkan : Tidak ada
2.6.4 Dada dan Axilla
a. Mammae membesar : (√) Ya ( ) Tidak
b. Areola mammae : Normal
c. Papila mammae : Menonjol
d. Colostrum : Ya, keluar
2.6.5 Pernafasan
a. Jalan nafas : Bersih
b. Pernafasan : Tidak sesak
c. Mengunakan otot-otot Bantu nafas : Tidak
2.6.6 Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut apical : 92x/menit
b. Irama : Teratur
c. Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
2.6.7 Abdomen
a. Bentuk : Normal (membesar arah keatas)
b. Linea & Striac : Ada
c. Luka bekas operasi : Tidak ada
d. TFU : 1cm dibawah pusat
e. Kontraksi : Baik (+)
f. Lainnya sebutkan :
- Leopold I : TFU: 2 jari dibawah prx (berisi bokong)
- Leopold II : punggung kanan
 - Leopold III : masuk PAP
- Leopold IV : divergen
- DJJ : 154x/ menit

2.6.8 Genitourinary
a. Perineum : Tidak utuh
b. Lokhea : Ya
c. Vesika urinaria : Tidak distensi
d. Lainnya sebutkan : dilakukan episiotomy mediolateralis
2.6.9 Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
a. Turgor kulit : Elastis
b. Warna kulit : Kemerahan
c. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada

2.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboraturium Hasil Normal Satuaan
Golongan darah : 0
Trombosit : 23.3 150 - 450 ribu/ul
Hematrokrit : 39.6 33.0 - 48.0 vol%
RDW-CV : 14,2 11.5 - 14,5 %
MCV : 89,3 82.0 – 99,0 fl
MCH : 28.4 26,0 – 32,0 pg
MCHC : 31,8 32,0 – 36,0 g/dl
Gran% : 61,4 50,0 – 70,0 %

MID : 10,0 1,0 - 15,0 %

Hemoglobin : 12,6 11.0 –16,0 g/dl
Leukosit : 7,0 4,0 – 10,0 ribu/ul

b. Terapi yang didapat :

- Tab Gastrul ¼ vaginam
- Infus RL 20tpm
 ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 Kala 1 Peningkatan kontraksi Nyeri Akut
DS : uterus
 Ibu mengatakan tanggal 18 Februari 2019 jam 11.30 WITA ia dibawa
ke RS dengan keluhan nyeri pada perut menjalar sampai pinggang
disertai keluar air bercampur darah sejak jam 08.30 wita, nyeri
bertambah jika kontraksi datang, nyeri seperti di remas-remas, skala
nyeri 3 (sedang) dari 5 skala nyeri dengan lama ±45 detik setiap 2-3
menit.

DO :
 His persalinan (+)
 Ketuban (+)
 Klien menjerit ketika kontraksi datang
 Pada pemeriksaan dalam jam 11.30 pembukaan 2 cm ketuban (+), portio
masih tebal dan lunak , kepala H I
 DJJ 154 x/menit.
 Hasil TTV :
 - TD : 120/80 mmHg
- RR : 17x/menit
- N : 89x/menit
- T : 36,5°C
2 Kala 1 Resiko Infeksi
Faktor Resiko:
 Dilakukan tindakan invasive Vaginal Touchher (+) per 4 jam.
 Dilakukan episiotomy (+).

3 Kala 2 Proses fisiologis Nyeri Persalinan

DS: selama kehamilan
 Ibu mengatakan nyerinya bertambah, kontraksi sangat kuat.

DO:
 Ibu tampak ingin mengejan.
 Ada tekanan pada anus.
 Perineum terlihat menonjol.
 Vulva membuka
 HIS (+), kuat.
  Periksa dalam jam 15.20 pembukaan lengkap (10cm), kepala turun,
presentasi kepala.
 TTV
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 16X/menit
- N : 81x/menit
- S : 36,5°C
4 Kala 2 Resiko Perdarahan
Faktor Resiko:
 Laserasi jalan lahir (+)
 VT jam 15.20, pembukaan lengkap (10cm) ketuban (+) dipecahkan

5 Kala 3 Fisiologis: Involusi Nyeri Persalinan

DS: uterus.
 Ibu mengatakan masih nyeri pada perutnya

DO :
 Kontraksi uterus (+), baik.
 TTV
 - TD : 120/80 mmHg
- RR : 17x/menit
- N : 89x/menit
- T : 36,5°C
6 Kala 4 Resiko Infeksi
Faktor Resiko :
 Dilakukan episiotomy (+)
 luka episiotomi (+)
 nyeri luka episiotomi (+).

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Resiko Perdarahan ( 00206 )
2. Nyeri Akut ( 00132 )
3. Nyeri Persalinan ( 00256)
4. Resiko Infeksi ( 00004 )
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
keperawatan
1. Kala I Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara a. Mengetahui perkembangan dan
Nyeri Persalinan keperawatan dalam 1x6 jam, klien dapat komprehensif PQRST pengkajian keadaan klien yang
b.d mengontrol nyeri, dengan Kriteria komprehensif
Peningkatan Hasil:
Kontraksi Uterus 1. Ibu mampu melakukan pursed lip 2. Ciptakan suasana yang nyaman. b. Lingkungan yang nyaman dapat
breathing. mengurangi rasa nyeri
2. Ada kemajuan persalinan,
pembukaan bertambah. 3. Berikan massage, distraksi / c. Teknik manajemen nyeri dapat
3. HIS meningkat dan kuat. imajinasi, relaksasi mengurangi stimulus nyeri yang
dirasa.

4. Lakukan perubahan posisi, d. Posisi yang nyaman dapat

sarankan ibu untuk berjalan, dll. mengurangi rasa nyeri.

5. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan e. Mencegah terjadinya rupture uteri

sebelum pembukaan lengkap.
 6. Anjurkan ke keluarga untuk f. Dukungan keuaraga dapat
mendampingi dan melakukan menjadikan ibu merasa dihargai
massage pada punggung atau paha sehingga ibu menjadi lebih rileks.
ibu

2. Kala 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda-tanda infeksi
Resiko Infeksi keperawatan, dalam waktu 1x6 jam, lokal/sistemik. secara dini sehingga intervensi dapat
masalah resiko infeksi tidak terjadi di tentukan dengan cepat dan tepat.
dengan Kriteria Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencegah terjadinya infeksi.
(kolor, dolor, tumor, rubor, functio melakukan tindakan.
lasea)
3. Gunakan sarung tangan steril dalam 3. Mencegah terjadinya infeksi.
tindakan pemeriksaan dalam.
Pertahankan kesterilan selama
melakukan tindakan

4. Berikan hygiene yang baik. 4. Higiene yang baik dapat mengurangi

Jaga kebersihan tempat tidur dan resiko terjadinya infeksi.
lingkungan.
3. Kala II Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan bantal pada bawah 1. Memudahakan ibu untuk berada
Nyeri Persalinan keperawatan dalam 1x6 jam, nyeri punggung dan bantu support kedua pada posisi yang benar saat
b.d bertambah, dengan kriteria hasil: tungkai ibu. mengejan.
Proses Fisiologis 1. HIS kuat
Selama Kehamilan 2. Bayi lahir normal 2. Anjurkan ibu untuk merilekskan otot 2. Posisi yang tepat dengan relaksasi
3. Tidak ada komplikasi perdarahan. dasar pelvis dan bantu ibu untuk memudahkan kemajuan persalinan
memilih posisi optimal untuk
meneran.

3. Anjurkan ibu mengatur pola nafas: 3. Merupakan teknik yang benar saat
sebelum meneran tarik dua kali nafas meneran.
dalam lalu meneran, ulangi lagi
sampai berakhirnya kontraksi dan
berhenti meneran.

4. Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi 4. Konsentrasi diperlukan agar ibu

saat meneran. dapat meneran dengan kuat.

4. Kala II Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur masukan dan haluaran caiaran. 1. Mengukur balance cairan dan
Resiko Perdarahan keperawatan dalam 1x6 jam, masalah memudahkan dalam intervensi.
 resiko perdarahan tidak terjadi, dengan 2. Kaji turgor kulit dan pantau suhu 2. Turgor yang menurun
Kriteria Hasil: tubuh. mengindikasikan adanya dehidrasi.
1. TTV normal.
2. Tidak adanya perdarahan (jumlah 3. Lakukan dan kaji pemeriksaan tanda 3. Mengetahui keadaan umum.
darah yang keluar <500 cc). vital.
3. Turgor kulit baik <2 detik, pengisian
kapiler baik. 4. Kolaborasi: berikan cairan 4. Membantu memperbaiki volume
parenteral. sirkulasi.

5. Kala III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pelepasan plasenta. 1. Nyeri pada kala 3 terjadi karena
Nyeri Persalinan keperawatan dalam 1x6 jam, nyeri adanya involusi uteri dan involusi
b.d bertambah, dengan kriteria hasil: uteri ini diperlukan untuk
Fisiologis: Involusi 1. Plasenta lahir spontan dan lengkap. mempercepat pengeluaran plasenta.
Uterus. 2. Ibu mampu untuk melakukan napas
dalam ketika nyeri. 2. Lakukan manajemen kala 3 aktif. 2. Dilakukan untuk meningkatkan
3. Involusi uteri normal (setinggi kontraksi uterus.
pusat).
3. Anjurkan ibu untuk mengedan 3. Untuk mengurangi rasa nyeri.
dengan tehnik nafas dalam.
 4. Anjurkan suami/keluarga untuk 4. Dukungan keluarga sangat
menemani ibu. diperlukan pada proses persalinan.

6. Kala IV Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan hygiene yang baik. 1. Higiene yang baik dapat mengurangi
Resiko Infeksi keperawatan dalam 1x6 jam, masalah resiko terjadinya infeksi.
resiko infeksi tidak terjadi dengan
Kriteria Hasil: 2. Jahit luka dengan teknik aseptic. 2. Mencegah terjadinya infeksi.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada Jaga kesterilan alat.
luka episiotomi (kolor, dolor, tumor,
rubor, functio lasea) 3. Gunakan sarung tangan steril dalam 3. Mencegah terjadiya infeksi.
melakukan tindakan.

4. Monitor tanda dan gejala infeksi 4. Monitor tanda infeksi secara dini
lokal/sistemik. sehingga dapat di lakukan intervensi
dengan cepat dan tepat.

5. Monitor tanda-tanda vital. 5. Mengetahui status kesehatan umum.

6. Rawat luka post episiotomi dengan 6. Mencegah terjadinya infeksi.

cara steril.
 7. Berikan penjelasan tentang mengapa 7. Informasi yang diberikan pada ibu
klien menghadapi risiko infeksi, dan keluarga dimaksudkan agar ibu
tanda dan gejala infeksi. dan keluarga dapat mencegah hal-hal
yang dapat menyebabkan infeksi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : 29-30 Desesember 2016
Nomor
No Jam Tindakan Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. 14.30 00132 1. Mengkaji karakteristik nyeri: PQRST.
P= Nyeri meningkat jika kontraksi datang.
Q= Seperti diremas-remas.
R= Daerad perut sampai pinggang.
S= Skala 4 (berat) dari 5 skala nyeri.
T= Lamanya ±45 detik setiap 2-3 menit.
2. Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam
ketika his timbul.
 3. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi –klien
tidur miring-miring.
4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
dianjurkan.

2. 14.30 00004 1. Mengukur tanda-tanda vital.

TD= 130/80mmHg
N= 92x/menit
RR=22x/menit
S=36,5°C
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
3. Menggunakan sarung tangan steril saat
melakukan pemeriksaan dalam.

3. 15.30 00256 1. Membantu ibu mensupport tungkai.

- Kedua kaki ibu di tekuk
2. Membantu memimpin meneran.
3. Menganjurkan ibu untuk merilekskan otot dasar
pelvis
 4. Memberikan dukungan pada ibu dengan
memberikan semangat.
5. Melibatkan suami dalam proses kelahiran
(menemani ibu).
4. 03.30 WITA 00206 1. Kaji turgor kulit dan pantau suhu tubuh.
-Turgor kulit elastic
-Suhu 35,5°C
2. Mengukur TTV.
TD= 120/80mmHg
N= 78x/menit
RR= 16x/menit
S= 36,5°C
3. Kolaborasi: memberikan cairan infus RL 20tpm
pada ibu secara IV.
5. 15.30 00256 1. Melakukan monitor pelepasan plasenta.
2. Memimpin ibu melakukan nafas dalam
3. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.

6. 16.15 00004 1. Melakukan observasi luka episiotomi.

2. Menjahit luka dengan teknik aseptik.
 3. Menjaga kesterilan alat.
4. Memakai sarung tangan streril.
-Sebelum dan sesudah melakukan tindakan
5. Mengukur tanda vital.
6. Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
Nomor Daignosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
NO Jam Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P) Paraf
1. 14.30 WITA 00132 Ibu mengatakan  Ekspresi Nyeri di rasakankan Intervensi
nyeri semakin meringis semakin bertambah. dilanjutkan
hebat. kesakitan. (manajemen kalaII)
 Klien tampak
gelisah.
 Ibu melakukan
nafas dalam
 ketika timbul
his.
 Ibu tidak
mengedan
sebelum
pembukaan
lengkap.
 Ibu sering
mengubah
posisi tidur.
 Pembukaan
lengkap pada
jam 15.15
WITA
 TTV:
TD : 130/80 mmHg
N: 98 x/menit
R: 22 x/mnt, S:
36,5° C.
2. 14.30 WITA 00004 - Tidak ada Resiko infeksi tidak Lanjutkan
tanda-tanda terjadi manajemen kala II
infeksi.
- Pembukaan
lengkap.
3. 15.30 WITA 00256 Ibu mengatakan  Ibu tampak Nyeri belum Intervensi
sakit ketika meringis teratasi dilanjutkan
meneran. menahan sakit.
 Pola nafas ibu
teratur.
 Ibu mampu
meneran
dengan tepat.
 Bayi lahir
normal pada
18 Februari
2019 jam
15.30 WITA,
jenis kelamin
 perempuan,
BB 3500
gram, PB 52
cm, apgar
score 7-8-9.
Langsung
menangis.

4. 15.30 WITA 00206  Keadaan umum Masalah resiko Lanjutkan

baik. perdarahn tidak intervensi
 Turgor kulit terjadi.
baik, kembali
<2 detik.
 CRT baik,
kembali <2
detik.
 Tidak ada
perdarahan.
 Tanda vital:
 TD: 120/80
mmHg, N: 78
x/mnt, R: 16
x/mnt, S: 36,5°
C.
5. 15.45 WITA 00256 Ibu mengatakan  TFU 2 jari di Nyeri belum Lanjutkan
nyeri pada bawah pusat. teratasi intervensi
perutnya.  Ekspresi
menahan
nyeri.
 Kontraksi
uterus (+),
kuat.
 Plasenta lahir
spontan dan
lengkap.
 Tanda vital:
TD: 120/80
mmHg, N: 79
 x/mnt, R: 19
x/mnt, S: 36,5°
C.

6. 16.15 WITA 00206  Terdapat luka Masalah resiko Lanjutkan

episiotomi infeksi tidak terjadi intervensi
sepanjang 3
cm.
 Dilakukan
jahitan pada
luka
episiotomi
 Tanda vital:
TD: 120/80
mmHg
N: 82 x/mnt, R:
20 x/mnt, S:
36,5° C.
 Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi.
 Luka tampak
basah.
 Pelaihari, Februari 2019
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )