PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

Dinas Kesehatan

Surat Pernyataan Pengajuan SPP LANGSUNG BARANG MODAL (SPP-LS BARANG MODAL)
Nomor: 0055/SPP LS-BM/PKM BTR/XI/2019

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran LANGSUNG BARANG MODAL (SPP-LS BARANG
MODAL) Nomor: 0055/SPP LS-BM/PKM BTR/XI/2019 Tanggal 06-Nopember-2019 yang kami ajukan sebesar
Rp. 9.250.000,00 (Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ), untuk Keperluan Belanja Modal
pengadaan Meja Kerja dan kursi kerja atas kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan pada puskesmas
baturusa pada SKPD Dinas Kesehatan, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran LANGSUNG BARANG MODAL (SPP-LS BARANG MODAL) tersebut diatas akan
dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami Laksanakan sesuai Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Dinas Kesehatan

2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut adalah benar yang kami lakukan sesuai dengan bukti-bukti
yang menjadi lampiran LANGSUNG BARANG MODAL (SPP-LS BARANG MODAL) tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP LANGSUNG
BARANG MODAL (SPP-LS BARANG MODAL) SKPD kami.

Sungailiat, 6 Nopember 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

Tafwid, SKM, MPH

NIP. 19731229 199402 1 001

SPP - Pernyataan Pengajuan SPP Halaman 1