PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA SUKADADI KECAMATAN GEDONGATATAAN

KABUPATEN PESAWARAN
Alamat : Balai Desa Sukadadi Jalan Manunggal No. 99 Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan Kabupaten
Pesawaran Kode Pos. 35366 HP. 085278710629, 081279112775

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor: 002/Pan.Pilkades/SKD/VI/2019
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pesawaran Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Pemilihan
Kepala Desa Bagian ketiga Pencalonan Paragraf 1 Pendaftaran Calon , Berikut ini kami sampaikan
kepada Masyarakat Desa Sukadadi tentang Pembukaan Pendaftaran Calon Kepala Desa Sukadadi di
mulai tanggal 1 s.d 11 Juli 2019 di Sekretariat Panitia Pemelihan Kepala Desa Sukadadi dengan
persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan diatas Materai Rp . 6000

2. Warga Negara Republik Indonesia ( disertai dengan Kartu Tanda Penduduk )
3. Bertakwa Kepata Tuhan Yang Maha Esa (disertai dengan surat pernyataan)
4. Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945,
Serta Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhineka Tunggal Ika (disertai dengan surat pernyataan)
5. Berpendidikan Paling Rendah Tamat Sekolah Menengah Pertama Atau Sederajat ( disertai
dengan ijazah) di legalisir yang berwenang.
6. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima ) tahun pada saat mendaftar
7. Bersedia dicalonkan menjadi kepala desa ( disertai dengan surat pernyataan)
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara (disertai surat keterangan dari
Kepolisian Resort Pesawaran)
9. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadialan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang
(disertai dengan surat keterangan dari pengadilan)
10. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap (disrtai dengan surat keterangan dari pengadilan)
11. Berbadan sehat dan bebas Narkoba yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Pesawaran.
12. Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
13. Menyerahkan laporan pertanggungjawaban penyelenggaraan pemerintahan desa bagi calon
petahana dan /atau penjabat Kepala Desa (disertai dengan surat keterangan dari bagian
Pemerintahan Desa).
14. Bagi calon petahana dan/atau penjabat kepala desa yang mencalonkan diri sebagai kepala desa
wajib mendapatkan surat ketarangan tidak dalam sengketa tuntutan ganti rugi.
15. Bagi PNS yang mencalonkan diri pada pemilihan wajib mendapat izin tertulis dari pejabat
Pembina kepegawaian dengan melampirkan rekomendasi dari atasan langsung.
16. Daftar Riwayat Hidup
17. Akte Kelahiran, KTP dan KK yang dilegalisir dari Pejabat yang berwenang
18. Pash Photo berwarna ( Ukuran 3 X 4 , 4 x 6) sebanyak 4 lembar

Persyaratan dibuat masing-masing 4 rangkap

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa Sukadadi Kecamatan
Gedongtataan Oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan Tahun 2019
Sukadadi , Juni 2019
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUKADADI
KECAMATAN GEDONGTATAAN
Ketua,

SUPARTO, M.Pd
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA SUKADADI KECAMATAN GEDONGATATAAN
KABUPATEN PESAWARAN
Alamat : Balai Desa Sukadadi Jalan Manunggal No. 99 Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan Kabupaten
Pesawaran Kode Pos. 35366 HP. 085278710629, 081279112775

PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor: 003/Pan.Pilkades/SKD/VI/2019

Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan Tahun 2019 , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada tanggal 1 Juli 2019, turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa Sukadadi Kecamatan Gedongtataan dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut:

Jangka Waktu
No. Uraian Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan
1. Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa 120 hari kalender 1 Juli s.d 30 Oktober 2019
2. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
a. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender 1 s.d 11 Juli 2019
Desa
b. Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender 1 s.d 11 Juli 2019
Desa
c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan 7 hari kalender 1 s.d 11 Juli 2019
Bakal Calon Kepala Desa
3. Penyaringan Bakal Calon yang meliputi :
a. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan
30 hari kalender 15 Juli s.d 16 Agustus Juli 2019
Bakal calon Kepala Desa
b. Pengumuman Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar dan telah melengkapi persyaratan
c. Menerima dan memberi tanggapan atas 1 hari kalender 23 Agustus 2019
pengajuan Keberatan masyarakat terhadap
Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar
d. Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon 1 hari kalender 22 Agustus 2019
Kepala Desa
e. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala
1 hari kalender 23 Agustus 2019
Desa (dengan Keputusan BPD)
4. Pendaftaran Pemilih
a. Pendataan dan Pendaftaran Pemilih Sementara 50 hari kalender 3 Juli s.d 23 Agustus 2019
b. Penetapan Daftar Pemilih Sementara 1 hari kalender 23 Agustus 2019
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan
Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama 1 hari kalender 23 Agustus 2019
dan/atau Identitas Lainnya
d. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan 1 hari kalender 23 Agustus 2019
e. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan
(DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan 1 hari kalender 23 Agustus 2019
Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya
f. Perbaikan DPTam 1 hari kalender 23 Agustus 2019
g. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 1 hari kalender 26 Agustus 2019
h. Pengumuman DPT 1 hari kalender 26 Agustus 2019
1 s.d 2 hari
5. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa 23 – 24 Agustus 2019
kalender
6. Kampanye/Bakti Sosial 3 hari kalender 15 – 17 Oktober 2019
7. Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara 11 hari kalender 15 – 20 Oktober 2019
 Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan 3 hari kalender 19-20 Oktober 2019
Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk
8.
Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara)

9. Penyiapan TPS 2 hari kalender 19-20 Oktober 2019

10. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara 1 hari kalender 21 Oktober 2019
11. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada BPD 2 hari kalender 22 – 30 Oktober 2019
12. Penetapan dan Pengesahan Calon Terpilih oleh BPD 2 hari kalender 22 – 30 Oktober 2019
Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada
13. 1 hari kalender 31 Oktober s.d 18 November 2019
Bupati
Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan
14. 1 s.d 15 hari kerja 16 Desember 2019
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih
Tanggal Akhir
Masa Jabatan
20 Desember 2019 ( 75 Desa)
15. Pelantikan Kepala Desa
Februari 2020 (5 Desa)
Periode
Sebelumnya

Sukadadi, 1Juli 2019

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

SUPARTO, M.Pd.

Catatan :
 Tanggal dan waktu dapat berubah sesuai dengan keadaan dan informasi dari Kabupaten.
1 Surat Permohonan diatas Materai Rp . 6000
2 Surat Pernyataan Kesedian menjadi Calon
3 Surat Pernyataan Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
4 Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila , UUD 45 Negara dan Pemerintahan RI
5 Surat Keterangan Tidak terlibat Baik lansung maupun tidak lansung dalam setiap kegiatan yang
mengkhianati Pancasila dan UUD 45
6. Surat Keterangan Bersih Diri dan Data Identitas
7. Surat Keterangan Tidak dicabut Hak Pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan Hukum tetap dan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan
tindakan Pidana dengan Hukuman paling singkat 5 (Lima) tahun
8. Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Majlis penguji Kesehatan Pegawai atau
Dokter setempat
9. Surat Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Salinan Ijazah Pendidikan yang telah di Legalisir oleh Pejabat berwenang
12. Akte Kelahiran, KTP dan KK yang dilegalisir dari Pejabat yang berwenang
13. Pash Photo berwarna ( Ukuran 4 x 6) sebanyak 4 lembar
14. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan
15. Surat Keterangan berdomisili
16. Surat Pernyataan mengenal dan dikenal Masyarakat Desa
17. Surat Izin tertulis dari Pejabat yang berwenang dari Bakal Calon yang berasal dari Pegawai
Negeri Sipil
18. Surat Keterangan Bebas Narkoba yang di keluarkan Rumah Sakit yang berwenang
19. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) masa jabatan
20. Surat Pernyataan Persetujuan Istri
21. Surat Pernyataan Apabila Terpilih Menjadi Kepala Desa
22. Visi Misi Bakal Calon Kepala Desa
23.

No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap
2. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua 4 rangkap
3. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar 4 rangkap
5. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama tiga Kali Masa Jabatan 4 rangkap
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
6. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap
Pemerintah
7. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan 4 rangkap
8. Surat
TindakPermohonan Izin Pencalonan
Pidana Kejahatan Kepala Desa
Dengan Hukuman Palingdari Instansi
Singkat Calon Tahun
5 (Lima) Kepala Desa Berstatus 4 rangkap
Pegawai Negeri Sipil / Perangkat Desa

9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap

10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap

11. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
12. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
13. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
14. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap
15. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar
16 Surat Keterangan Inspektorat tidak ada Sengketa Ganti Rugi 4 lembar
17 Surat Keterangan dari Bag Pemdes 4 lembar
1