Karakteristik Responden Kepala keluarga

1 2
Jenis kelamin :
Perempuan
Laki-laki

Umur Laki-laki
0-12 bulan
1- 3 tahun
4 – 6 tahun
7 – 12 tahun
12 – 20 tahun
21 – 35 tahun
35 – 60 tahun
>60 tahun

Umur (perempuan)
0-12 bulan
1- 3 tahun
4 – 6 tahun
7 – 12 tahun
12 – 20 tahun
21 – 35 tahun
35 – 60 tahun
>60

Hubungan Dalam Keluarga

Suami
Istri
Anak
Ayah
Ibu
Adik
Kakak

Suku
Kutai
Banjar
Jawa
Bugis
dll

Agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha

Pendidikan
Belum sekolah
SD
Tamat SD
Tidak tamat SD
SMP
Tidak tamat SMP
SMA
Tamat SMA
Tidak tamat SMA
D III
S1
Tidak sekolah

Pekerjaan
Petani
Buruh
Nelayan
Wiraswasta
PNS/POLRI/TNI
Karyawan swasta
Pensiunan
Tidak bekerja
IRT
Pelajar/mahasiswa
Bayi/anak-anak

Golongan Darah
A
B
AB
O
Tidak tahu

Keadaan fisik
Sehat
ISPA
Diare
Reumatik
Gastrisis
TB Paru
Thypod
Penyakit kulit
Penyakit jiwa
Lain-lain

Imunisasi
Lengkap
Tidak lengkap
Belum imunisasi
Belum lengkap

PUS
Akseptor KB
Bukan Akseptor KB

DATA SOSIAL EKONOMI

Penghasilan Rata-Rata per bulan
< 900.000
900.000 – 1.500.000
1.500.000- 2.500.000
> 2.500.000

Kepemilikan dana jaminan kesehatan

BPJS Mandiri
KIS
Jamsostek
Asuransi
Tidak ada

GIZI
Frekuensi makan per hari
Satu kali
Dua kali
Tiga kali

Cara pengolahan makan di keluarga

Dipotong-cuci-masak
Dicuci-potong-masak
Potong-masak

Konsumsi lauk-pauk (daging, tahu, tempe, ikan, dsb)

Setiap hari
Kadang-kadang
Tidak pernah
Konsumsi sayur-sayuran
Setiap hari
Kadang-kadang
Tidak pernah

Konsumsi buah-buahan
Setiap hari
Kadang-kadang
Tidak pernah

Konsumsi garam yodium

2-4 sdt
< 2 sdt
> 4 sdt

Pantangan makan dalam keluarga

Ikan
Sayur
Telur
Dan Lainnya

LINGKUNGAN FISIK
Perumahan
Kepemilikan
Sewa
Menumpang
Milik sendiri

Jenis
Permanen
Semi permanen
Tidak permanen (panggung)

Lantai
Tanah
Papan
Tegel/semen

Ventilasi
>10% dari luas lantai
<10% dari luas lantai
Tidak ada ventilasi

Pencahayaan sinar matahari

Masuk ke dalam rumah
Tidak masuk ke dalam rumah

Luas bagunan/orang
< 8 m2/orang
> 8 m2/orang

Pemanfaatan pekarangan
Sayuran
Buah-buahan
Tanaman obat keluarga
Tanaman Hias

Pembuangan
Dimana keluarga buang air besar
Sungai
Selokan
Sembarang tempat
WC
Lain-lain, sebutkan

Bila ya, jenis jamban

Septi tank
WC Cemplung

Jarak WC dengan sumber air

< 10 m
> 10 m

Kondisi jamban
Terawat
Tidak terawat

Sumber air
Sumber air
PDAM
Sumur pompa
Sumur gali
Mata air
Sungai

Penyediaan air minum

PDAM
Sumur pompa
Sumur gali
Mata air
Sungai

Pengeloaan air minum

Dimasak
Tidak dimasak

Tempat penampungan air

Jenis tempat penampungan air
Bak
Gentong
Ember
Lain-lain, sebutkan

Kondisi
Terbuka
Tertutup

Pengurasan
Setiap hari
Setiap 2 hari
Setiap 3 hari
Lain-lain, sebutkan

Kondisi airnya
Berbau
Berwarna
Berasa
Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
Berbau, berasa, berwarna
Ada, 2

Pembuangan sampah dan limbah

Tempat pembuangan sampah
Tempat sampah umum
Sungai
Sembarang tempat
Diangkut petugas
Dibakar
Ditanam

Tempat sampah
Tertutup, kedap air
Terbuka, tidak kedap air
Tertutup, tidak kedap air
Terbuka, kedap air
Pembuangan air limbah
Got
Sungai
Sembarang tempat
Penampungan
Lain-lain

Kondisi saluran limbah

Terbuka Lancar
Tertutup Lancar
Terbuka Tergenang
Tertutup Tergenang

Kandang Ternak
Kepemilikan kandang ternak
Ya
Tidak

Letak kandang ternak dengan rumah

Menempel dengan rumah
< 10 meter
> 10 meter

Kondisi kandang
Terawat
Tidak terawat

STATUS KESEHATAN
Sarana kesehatan terdekat dengan rumah
Rumah Sakit
Puskemas
Balai pengobatan
Posyandu
Dokter praktek
Perawat
Bidan
Lainnya

Pemanfaatan sarana kesehatan

Ya
Tidak

Bila tidak, alasannya

Sulit dijangkau
Biaya
Lain-lain, sebutkan

Masalah kesakitan
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir)
Ya
Tidak

Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit :
Rumah Sakit
Puskemas
Dokter praktek
Mantri/bidan praktek
Dukun
Lain-lain, sebutkan

Kematian
Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
Ya
Tidak

Bila ya, disebabkan oleh

Sakit
Kecelakaan
Lain-lain, sebutkan

KIA/KB
PUS
Untuk PUS yg akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai
IUD
Suntik
Pil
Susuk
Kondom
Tubectomi
Vasektomy
Alami

Bila tidak, alasannya

Dilarang suami
Agama
Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan
Apakah ada PUS yg Drop Out KB
Ya
Tidak

Bila ya, alasannya

Dilarang suami
Tidak tahu
Penyakit
Agama
Ingin punya anak
Lain-lain, sebutkan

Umur kehamilan
1-12 minggu
12 - 24 minggu
24 - 36 minggu
> 36 minggu

Faktor risiko kehamilan

Resti (ada satu/lebih faktor risiko)
Tidak resti (tidak ada faktor risiko)

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya

Tidak diperiksa
K1 (1-3x)
K4 (> 4x)

Bila ya, dimana

Perumahan
Puskemas
Dokter praktek
Perawat/bidan praktek
Dukun beranak
Lain-lain, sebutkan

Bila tidak, alasannya

Dilarang suami
Agama
Tidak tahu
Biaya
Lain-lain, sebutkan

Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini

Ya
Tidak
Persalinan
Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh
Tenaga kesehatan
Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih

Bila ke dukun, alasannya

Tidak tahu
Biaya
Budaya/kebiasaan masyarakat
Lain-lain

Tempat pertolongan persalinan

Rumah Sakit
Puskemas
Polindes
Di rumah
Bidan/dokter praktek

Kondisi bayi
Lahir hidup
Lahir mati
Lahir cacat

Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir

Ya
Tidak

Bila ya, apa sebabnya

Tetanus
Diare
ISPA
Lain-lain

Buteki
Apakah ada Buteki
Ya
Tidak

Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya

Ya
Tidak

Bila ya, usia anak berapa

1 hr - 6 bulan
6 bln - 2 tahun
> 2 tahun

Bila tidak, alasannya

Dilarang suami
Tidak tahu
Penyakit
Kecantikan
Pekerjaan
Lain-lain, sebutkan

Balita
Bila tidak diimunisasi, alasannya
Tidak tahu
Tidak ada manfaatnya
Lain-lain, sebutkan

Apakah anak memiliki KMS

Ya
Tidak

Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS)

Bawah garis merah
Diatas garis merah
Lain-lain, sebutkan

Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu

Ya
Tidak

Bila tidak, alasannya

Jauh daru Posyandu
Tidak punya waktu
Merasa tidak ada manfaatnya
Lain-lain, sebutkan

Status gizi balita

Baik
Kurang
Buruk

Apakah anak mendapatkan makanan tambahan

Ya
Tidak
Pada umur berap anak mendapatkan makanan pendamping ASI
< 4 bulan
4 bulan
> 6 bulan

Kesehatan Remaja
Apakah ada anak usia remaja
Ya
Tidak

Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

Keagamaan
Karang taruna
Olah raga
Lain-lain, sebutkan

Penggunaan waktu luang :

Begadang
Rekreasi
Kursus keterampilan
Lain-lain, sebutkan

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :

Merokok
Minum-minum
Penggunaan obat-obatan/narkoba
Bukan salah satunya

Kesehatan Dewasa
Penyakit yang sering diderita :
Asma
TBC
Hipertensi
Kencing manis
Penyakit kulit
Penyakit jantung
Gastritis
Lain-lain, sebutkan

Kesehatan Lansia
Adakah usia lanjut
Ya
Tidak
Bila ya, usia berapa :
55-60 tahun
Lebih 60 tahun

Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

Ya
Tidak

Bila ya sebutkan :
Asma
TBC
Hipertensi
Kencing manis
Penyakit kulit
Penyakit jantung
Stroke
Lain-lain, sebutkan

Apakah Lansia saat ini masih bekerja

Ya
Tidak

Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit

Berobat ke dokter praktek
Berobat ke mantri
Berobat ke Puskesmas/RS
Mengobati sendiri
Pergi ke dukun/paranormal
Tidak berobat/dibiarkan

Penggunaan waktu senggang

Senam
Joging
Berkebun/bertani
Pengajian
Bukan salah satunya

Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Poyandu +6 Lansia :

Ya
Tidak
Belum ada Posbindu

Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks :

Indeks A : semua aktivitas mandiri
Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak mandiri
Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas

Kebiasaan lanjut usia

Merokok
Minum kopi
Minum teh
Lain-lain, sebutkan
3 4 5 6 7 8 9 10 rt 38 11 12

1
3

1
1
2

3
1

4
1
1
1

1
1
1

1
2

4
2
2

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
13 rt 38 14 15 17 18 19 20 21 22 23

1
3

1
1

1
1
2

3
1

4
1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
 1

sdh besar

1
 1

mengaji

main ke tempat nenek

1
24 25 26 27 28 rt 38 29 30 31 32 33
3
1
1

1
1

2
2

1
1 (Jatung)

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
34 35 36 37 38 39 40 rt 22 41 42 43

5
1

1
1
2
1

1
1
4

6
1
1
1
1

1
3
1

2
4

6
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
44 45 rt 22 46 47 48 rt 22 49 rt 22 50 51 52 53

2 2 2
3 1 2

2
1
1
1

1
1

1 1
1 1

1 1 1
1 1 1
3 1 2

3
5 1
3

5 3 4
1 1
1 1
1

1 1

2
1 2

1 1

1 1
2 1
1 1

2 3 1

3 3

4 3 4
1

1 1
1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1
1

1
1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1
1 1

1 1 1

1
1 1

1 1 1
 1 1
1

1 1

1
1 1

1 1 1

1 1
1

1
1

1 1

1
1 1 1

1 1 1

1
1 1

1 1

1 1 1
1 1 1

1 1

1 1 1
1

1
1

1
1
1

1
1
54 55 56 57 58 59 60 rt 22 61 rt 22 62 rt 22 63

3 2 1
2 1

1 1

1
1
1 1
1

1 1
1 1
3 1

1
4 1
3

5 3 1
1
1 1

3 2

1 1

1 1 1
2 1
1

5 1

5 1 1
1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1
1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1
1

1 1 1

1 1 1

1 1
1

1 1 1

1 1 1
 1
1 1

1
1 1

1
1 1

tidak pasti, kalau2kotor

minggu xkalau kotor

1 1

1 1 1

1
1 1
1 1 1

1 1

1 1
1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1
1
 1

sudah besar 5 tahun

1
 1

bermain dengan temen

1
 1

asam urat

1
1
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103
104 105 106 107 108 109 110 111 112