KELUAR
Tanggal Kelas Yang Sebab Keluar dan Atas Tanda Tangan Kepala Sekolah,Stempel
Ditinggakan Permintaan( tertulis) dari Sekolah dan Tanda tangan orang tua/Wali
P. Siantar, 02 Agustus 2019
Kepala Sekolah SD Negeri 124405
Orang Tua/Wali
( )
..................................
NIP ..........................
Orang Tua/Wali
( )