Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : PERIAMAN SARAGIH

Diisi Oleh Sekolah yang lama

KELUAR
Tanggal Kelas Yang Sebab Keluar dan Atas Tanda Tangan Kepala Sekolah,Stempel
Ditinggakan Permintaan( tertulis) dari Sekolah dan Tanda tangan orang tua/Wali
P. Siantar, 02 Agustus 2019
Kepala Sekolah SD Negeri 124405

02 Agustus 2019 III (TIGA) Ikut Dengan Orang Tua


(Pindah Domisili)
Syaiful Asri, S.Pd
NIP 196504101987121008

Orang Tua/Wali

( )

P. Siantar, ............... 201


Kepala Sekolah ...........................

..................................
NIP ..........................

Orang Tua/Wali

( )

Anda mungkin juga menyukai