FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Sobran Yulindra 1 Nama Mirawati S. Kep
2 NIP 19700713 200701 1 012 2 NIP 19740908 199503 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III B
4 Jabatan Kasi Pembinaan dan Pengembangan Keperawatan 4 Jabatan Calon Perawat
5 Unit Kerja RSUD Banten 5 Unit Kerja RSUD Banten
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Membuat jadwal dinas pagi, siang dan malam diruangan anak Kelas II dan III 0 12 laporan 100 12 bln
2 Merekapitulasi jadwal dinas bulanan 0 12 laporan 100 12 bln
3 Membuat usulan tambahan ketenagaan 0 1 laporan 100 12 bln
4 Membuat usulan kebutuhan alat tulis dan kantor 0 1 laporan 100 12 bln
5 Mengarsipkan surat masuk / nota dinas 0 5 kertas 100 12 bln
6 Menyiapkan formulir kebutuhan diruang anak Kelas II dan III 0 5 kertas 100 12 bln
7 Mengarsipkan dokumen kegiatan diruang anak Kelas II dan III 0 5 dokumen 100 12 bln

Serang, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sobran Yulindra Mirawati S. Kep

19700713 200701 1 012 19740908 199503 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membuat jadwal dinas pagi, siang dan malam diruangan

1 0 12 laporan 100 12 bln 0 0 12 laporan 100 12 bln 276.00 92.00
anak Kelas II dan III

2 Merekapitulasi jadwal dinas bulanan 0 12 laporan 100 12 bln 0 0 12 laporan 100 12 bln 276.00 92.00

3 Membuat usulan tambahan ketenagaan 0 1 laporan 100 12 bln 0 0 2 laporan 100 12 bln 376.00 125.33

4 Membuat usulan kebutuhan alat tulis dan kantor 0 1 laporan 100 12 bln 0 0 3 laporan 100 12 bln 476.00 158.67

5 Mengarsipkan surat masuk / nota dinas 0 5 kertas 100 12 bln 0 0 20 kertas 100 12 bln 576.00 192.00

Menyiapkan formulir kebutuhan diruang anak Kelas II dan

6 0 5 kertas 100 12 bln 0 0 20 kertas 100 12 bln 576.00 192.00
III

Mengarsipkan dokumen kegiatan diruang anak Kelas II

7 0 5 dokumen 100 12 bln 0 0 20 dokumen 100 12 bln 576.00 192.00
dan III

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
149.14
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Serang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Sobran Yulindra

19700713 200701 1 012
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
149.14 x 60% 89.49

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

89.49

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

dr. Sobran Yulindra

19700713 200701 1 012

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Mirawati S. Kep
19740908 199503 2 002

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Janah Sunawati

19750630 200604 2 010
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
YANG DINILAI
1.
a. Nama Mirawati S. Kep

b. NIP 19740908 199503 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Calon Perawat

e. Unit Organisasi RSUD Banten

PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama dr. Sobran Yulindra

b. NIP 19700713 200701 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pembinaan dan Pengembangan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Banten

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a. Nama dr. Janah Sunawati

b. NIP 19750630 200604 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid. Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Banten