PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2022

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : Desember
PERMINTAAN BULAN : Januari

SISA STOCK
JENIS VAKSIN /
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 0 50 50 40 10 50
BCG Vial 0 30 30 29 1 30
DPT-HB-HIB Vial 0 50 50 50 0 50
POLIO Vial 5 50 55 50 5 50
MR Vial 3 30 33 30 3 20
Td Vial 5 160 165 145 20 0
IPV Vial 0 0 0 0 0 10

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 300
ADS 0,5 ml 500
ADS 5 ml 300
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 25 Januari 2022

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2022

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : Januari

SISA STOCK
JENIS VAKSIN /
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK
LALU BULAN
A VAKSIN

I PFIZER 15
ADS 181
Alcohol Swab 181
Safety Box

III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 25 Januari 2022

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIB Polio
51 50
54 51
52 54
157 37
192
#REF! 12
10
5
27
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : Januari
PERMINTAAN BULAN : Februari

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 10 30 40 31 9 50 31 1
BCG Vial 1 30 31 31 0 30 47 2
DPT-HB-HIB Vial 0 50 50 46 4 50 155 3
POLIO Vial 5 50 55 49 6 50 202 4
CAMPAK Vial 3 20 23 21 2 20 44 2
Td Vial 20 0 20 0 20 10 21 3
IPV Vial 3 0 3 0 3 5 5 3
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 0 0 47 -47 200
ADS 0,5 ml 0 0 220 -220 400
ADS 5 ml 0 0 11 -11 100
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 10 Februari 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Indra Irawan. Amd.Kep

NIP.19731013 199301 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : Januari

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial 20
POLIO Vial 15
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 0 0 0 0 0
ADS 0,5 ml 0 0 0 0 100
ADS 5 ml 0 0 0 0 0
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 20 Januari 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Indra Irawan. Amd.Kep

NIP. 19731013 199301 2 002 NIP. -
DPT-Hb-HIB Polio
50 47
51 50
54 51
155 54

202
Campak TT
44 0
0 8
44 5
6
2
21
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN : MARET

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 9 30 39 30 9 35 30 1
BCG Vial 0 30 30 25 5 30 47 2
DPT-HB-HIB Vial 4 50 54 54 0 50 155 3
POLIO Vial 6 50 56 51 5 50 202 4
CAMPAK Vial 2 20 22 21 1 20 44 2
Td Vial 18 0 18 8 10 20 21 3
IPV Vial 3 0 3 3 0 5 7 2
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 09 Maret 2017

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Mia Sofiarahmi, Amd. Keb

NIP.19731013 199301 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN : MARET

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial 20
POLIO Vial 15
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 0 0 0 0 100
ADS 0,5 ml 0 0 0 0 100
ADS 5 ml 0 0 0 0 100
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 05 Maret 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Indra Irawan. Amd.Kep

NIP. 19731013 199301 2 002 NIP. -
DPT-Hb-HIB Polio
50 47
51 50
54 51
155 54

202
Campak TT
44 0
0 8
44 5
6
2
21
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2017

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : MARET
PERMINTAAN BULAN : APRIL

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 9 40 49 40 9 50 40 1
BCG Vial 5 30 35 30 5 30 47 2
DPT-HB-HIB Vial 0 40 40 23 17 60 105 5
POLIO Vial 5 30 35 20 15 60 143 7
CAMPAK Vial 1 20 21 36 -15 20 41 1
Td Vial 10 0 10 5 5 10 21 4
IPV Vial 5 5 10 7 3 0 23 3
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 04 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kecamatan Pandeglang Imunisasi

H Baihaki, SKM. MKM Mia Sofiarahmi, Amd. Keb

NIP.19690529 199003 1 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : APRIL

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial 30
POLIO Vial 30
CAMPAK Vial 20
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 21 April 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Intan Megasari, Amd.Keb

NIP. 19731013 199301 2 002 NIP. -
DPT-Hb-HIB Polio
34 38
38 34
33 38
105 33
143

Campak TT ipv
41 0 23
0 8
41 5
6
2
21
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : APRIL
PERMINTAAN BULAN : MEI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 30 20 50 30 20 30 30 1
BCG Vial 0 30 30 25 5 30 47 2
DPT-HB-HIB Vial 10 50 60 40 20 50 131 3
IPV Vial 20 0 20 3 17 10 10 3
POLIO Vial 4 0 4 4 0 50 174 44
MR Vial 15 10 25 15 10 20 41 3
Td Vial 36 0 36 2 34 0 30 15
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 0 300
ADS 0,5 ml 0 300
ADS 5 ml 0
Safety Box 0
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 10 Mei 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : MEI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial 30
POLIO Vial 20
CAMPAK Vial 30
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 23 Mei 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Intan Megasari, Amd.Keb

NIP. 19731013 199301 2 002 NIP. -
DPT-Hb-HIB Polio
40 43

41 40
50 41
131 50
174
Campak TT
41 0
0 2
41 10
9
9
30
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : JUNI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
Sinovac (Biofarma) 40

B LOGISTIK
ADS 0,5 ml 400
Safety Box
Alcohol Swab 400
C KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 28 Juni 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : MEI
PERMINTAAN BULAN : JUNI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 20 20 40 30 10 50
BCG Vial 5 40 45 40 5 20
DPT-HB-HIB Vial 20 50 70 40 30 50
POLIO Vial 0 0 0 0 0 50
CAMPAK Vial 10 10 20 10 10 20
TT Vial 34 0 34 30 4 20
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml 800
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 26 Juni 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 #REF!
Campak TT
#REF! 8
8
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : JULI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN

A VAKSIN

Sinovac (Biofarma) Vial 160

B LOGISTIK

ADS 0,5 ml 1600

Safety Box 10

Alcohol Swab 1600

C KEGIATAN

TAMBAHAN

Td

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pandeglang, 19 Juli 2021

Kasubag TU Pengelola Program
Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK (BPS)

SISA STOCK
JML.
BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
CAKUPAN
BULAN ............ TAHUN 2016 LALU BULAN

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN :

JENIS VAKSIN /
NO SATUAN
LOGISTIK
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial
POLIO Vial
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN Pandeglang, 2016
Pengelola Program
Imunisasi

Intan Megasari, Amd.Keb

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa NIP. -
Kasubag TU

Sri Suhartini,Amd.Keb
NIP. 19731013 199301 2 002
DPT-Hb-HIB Polio

51 32

43 43

44 37

138 47

159

Campak TT

43 0

0 8

43 8
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK (BPS)

TAHUN 2016

BIDAN PERAKTEK SWASTA (BPS) :

PERMINTAAN BULAN :

NO JENIS VAKSIN / LOGISTIK SATUAN SISA BULAN LALU PERMINTAAN PENERIMAAN

A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial
POLIO Vial
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 2016
Mengetahui Pemohon
Kepala UPT Puskesmas Cikupa Bidan Praktek Swasta

dr Hj Marfuah Nur Aini (.....................................................)

Nip. 19710325 200212 2 002 Nip.
ANG

NG
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : JULI
PERMINTAAN BULAN : AGUSTUS

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 10 50 60 31 29 30 31 1
BCG Vial 5 20 25 21 4 30 47 2
DPT-HB-HIB Vial 30 0 30 26 4 50 126 5
POLIO Vial 0 30 30 16 14 40 172 11
CAMPAK Vial 10 0 10 1 9 20 54 54
Td Vial 4 0 4 4 0 20 43 11
IPV Vial 20 0 20 0 20 0

II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 500
ADS 0,5 ml 500
ADS 5 ml 300
Safety Box

Pandeglang, 04 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN : Juli
PERMINTAAN BULAN : Agustus

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN

Sinovac 200

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN

ADS 0,5 ml 2000

Safety Box 20

Pandeglang, 4 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : Agustus

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN

Sinopharm 18

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN

ADS 0,5 ml 18
Alcohol Swab 18

Pandeglang, 6 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : Agustus

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN

Sinovac ( Corona Vac ) 120

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN

ADS 0,5 ml 1200

Alcohol Swab 1200
safety box 1 dus

Pandeglang, 27 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
32 46
51 32
43 51
126 43

172
Campak TT
54 0
0 3
54 12
18
10
43
 5
4
3
12
 5
4
3
12
 5
4
3
12
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : AGUSTUS
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 29 30 59 28 31 30 28 1
BCG Vial 4 30 34 27 7 30 45 2
DPT-HB-HIB Vial 4 50 54 50 4 50 149 3
POLIO Vial 14 50 64 49 15 50 186 4
CAMPAK Vial 9 30 39 20 19 30 46 2
Td Vial 0 20 20 25 -5 20 42 2
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml 300 300
ADS 5 ml 300 300
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 05 September 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Intan Megasari, Amd.Keb

NIP.19731013 199301 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK BIAS CAMPAK

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN : Agustus
PERMINTAAN BULAN : September

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 29 30 59 20 39 20
BCG Vial 4 10 14 9 5 10
DPT-HB-HIB Vial 4 10 14 14 0 50
POLIO Vial 14 40 54 24 30 30
MR Vial 9 20 29 9 20 10
Td Vial 0 10 10 3 7 10
II BIAS
MR Vial 25
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 5 ml
ADS 0,5 ml 300
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 6 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
46 37
52 46
51 52
149 51
186
Campak TT
46 0
0 0
46 11
19
12
42
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial
POLIO Vial
CAMPAK Vial
Td Vial
II BIAS
MR Vial 25
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml 1600
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 29 September 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK BIAS CAMPAK

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN : Agustus
PERMINTAAN BULAN : September

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 29 30 59 20 39 20
BCG Vial 4 10 14 9 5 10
DPT-HB-HIB Vial 4 10 14 14 0 50
POLIO Vial 14 40 54 24 30 30
MR Vial 9 20 29 9 20 10
Td Vial 0 10 10 3 7 10
II BIAS
MR Vial 25
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 5 ml
ADS 0,5 ml 300
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 6 Agustus 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
46 37
52 46
51 52
149 51
186
Campak TT
46 0
0 0
46 11
19
12
42
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : SEPTEMBER
PERMINTAAN BULAN : OKTOBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 29 20 49 39 10 30 39 1
BCG Vial 4 0 4 2 2 20 45 23
DPT-HB-HIB Vial 4 30 34 34 0 50 149 4
POLIO Vial 14 20 34 19 15 40 186 10
CAMPAK Vial 9 40 49 34 15 10 46 1
Td Vial 0 10 10 2 8 0 42 21
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 300
ADS 0,5 ml 300 300
ADS 5 ml 300
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 28 Oktober 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK

BULAN OKTOBER TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : Oktober

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / PEMAKAIA JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK N CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN

I COVID 150

B LOGISTIK
I COVID
SPUIT 0.5 ML 1600
ALCOHOL SWAB 1500
SAFETY BOX 10

II KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 29 Oktober 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
46 37
52 46
51 52
149 51
186
Campak TT
46 0
0 0
46 11
19
12
42
#REF!

5
4
3
12
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : OKTOBER
PERMINTAAN BULAN : NOVEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs #REF! 30 #REF! 30 #REF! 30 30 1
BCG Vial #REF! 30 #REF! 29 #REF! 30 27 1
DPT-HB-HIB Vial #REF! 50 #REF! 50 #REF! 50 170 3
POLIO Vial #REF! 50 #REF! 52 #REF! 50 234 5
CAMPAK Vial #REF! 30 #REF! 29 #REF! 30 93 3
Td Vial #REF! 10 #REF! 25 #REF! 10 45 2
II BIAS
CAMPAK
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 0
ADS 0,5 ml 0 200
ADS 5 ml 0 200
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 03 November 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Intan Megasari, Amd.Keb

NIP.19731013 199301 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK BIAS CAMPAK

BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN : September
PERMINTAAN BULAN : Agustus

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial
POLIO Vial
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK Vial 10
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml 1100
Safety Box 40
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 25 Agustus 2016

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Sri Suhartini,Amd.Keb Intan Megasari, Amd.Keb

NIP. 19731013 199301 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK

BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : NOVEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN

I COVID 500

B LOGISTIK
I COVID
SPUIT 0.5 ML 1600
ALCOHOL SWAB 1600
SAFETY BOX

II KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 22 November 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK

BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : NOVEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN

I COVID 500

B LOGISTIK
I COVID
SPUIT 0.5 ML 1600
ALCOHOL SWAB 1600
SAFETY BOX

II KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 30 November 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
55 33
57 72
58 67
170 62
234 7
Campak TT
52 0
41 4
93 13
16
12
45
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
#REF!

5
4
3
12
#REF!

5
4
3
12
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI

TAHUN 2021

PUSKESMAS : CIKUPA
NOMOR PERMINTAAN :
PEMAKAIAN BULAN : NOVEMBER
PERMINTAAN BULAN : DESEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN IP
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs 10 30 40 40 0 50 40 1
BCG Vial 2 20 22 22 0 30 27 1
DPT-HB-HIB Vial 0 30 30 30 0 50 112 4
POLIO Vial 15 20 35 30 5 50 200 7
CAMPAK Vial 15 10 25 22 3 30 77 4
Td Vial 8 0 8 3 5 0 38 13
II BIAS
CAMPAK
DT 66
Td 158

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml 200
ADS 0,5 ml 0 2500
ADS 5 ml 0
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 09 Desember 2021

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK BIAS CAMPAK

BULAN DESEMBER TAHUN 2022

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN
PERMINTAAN BULAN : JANUARI

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN
I KEGIATAN RUTIN
HB O Pcs
BCG Vial
DPT-HB-HIB Vial
POLIO Vial
CAMPAK Vial
TT Vial
II BIAS
CAMPAK Vial
DT
Td

B LOGISTIK
I KEGIATAN RUTIN
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml 500
ADS 5 ml
Safety Box
II BIAS
ADS 0,05 ml
ADS 0,5 ml
Safety Box
III KEGIATAN
TAMBAHAN

17-Dec-21
a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKUPA KECAMATAN PANDEGLANG
Alamat. Komp. Perkantoran Cikupa No.02 Pandeglang

PERMINTAAN VAKSIN / LOGISTIK

BULAN DESEMBER TAHUN 2022

PUSKESMAS : CIKUPA
PEMAKAIAN BULAN :
PERMINTAAN BULAN : DESEMBER

SISA STOCK
JENIS VAKSIN / JML.
NO SATUAN BULAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN AKHIR PERMINTAAN
LOGISTIK CAKUPAN
LALU BULAN
A VAKSIN

I COVID 2005

B LOGISTIK
I COVID
SPUIT 0.5 ML 2005
ALCOHOL SWAB 2005
SAFETY BOX 10

II KEGIATAN
TAMBAHAN

Pandeglang, 05 Januari 2022

a.n Kepala UPT Puskesmas Cikupa Pengelola Program
Kasubag TU Imunisasi

Heru Khoerullah, S.Kep.Ners.M.Kep R. Ratna Mutia M, AmdKeb

NIP.19790517 200701 1 013 NIP. 19820703 201704 2001
DPT-Hb-HIPolio
33 88
42 33
37 42
112 37
200 7
Campak TT
40 0
37 0
77 9
18
11
38
0
17
1
5
10
11
5
 41 43
48 41
60 48
149 60
192

2
5
5
4
3
19
#REF!

5
4
3
12