FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….
 FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….
 FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….
 FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….
 FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….
 FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKES

KABUPATEN / KOTA : CILEGON

PUSKESMAS : CITANGKIL II

STOK
NO VAKSIN / LOGOSTIK PENERIMAAN
AWAL BULAN
1 2 3 4
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB/Hib
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT
7 IPV .
8 DT
9 Td
B AD/SPUIT
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C SAFETY BOX
0,25 L
5L
D*) RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml
KET :
RASIO PENYUNTIKAN YANG AMAN ADS 0,5 ml =

Jumlah total ADS 0,5 terpakai (Bayi, WUS, Bumil)

Jumlah total cakupan absolut suntikan (Bayi, WUS, Bumil)
KAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI PUSKESMAS

BULAN : Januari TAHUN : 2023

JUMLAH SISA TOTAL

PEMAKAIAN IP VAKSIN
(STOK - PENERIMAAN) LOGISTIK CAKUPAN
5 6 7 8 9

CILEGON, TANGGAL ………...….TAHUN……….

KEPALA PUSKESMAS ……………..…………..…….