FORMAT DATA RIWAYAT IMUNISASI PESERTA DIDIK

Nama Sekolah :
Nama Peserta Didik :
Nik :
Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (coret yang tidk perlu)
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat :

ISILAH TABEL DIBAWAH INI DENGAN RIWAYAT IMUNISASI YANG PERNAH DIPEROLEH SELAMA BAYI D
Jenis Imunisasi *Sudah *Belum Tanggal Imunisasi

Hepatitis B
BCG
OPV (Polio 1)
DPT-HB-Hib1
OPV (Polio 2)
DPT-HB-Hib2
OPV (Polio 3)
DPT-HB-Hib3
OPV (Polio 4)
IPV
Campak Rubela 1
Campak Rubela 2
DPT-HB-Hib4
ASI PESERTA DIDIK

RNAH DIPEROLEH SELAMA BAYI DAN BADUTA

Tempat Imunisasi Keterangan

Cilegon, 2023

Orang Tua/Wali Murid

( ….................... )
 FORMAT SKRINING BIAS 2023
UPTD PUSKESMAS CITANGKIL II

Nama Peserta Didik :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Orangtua/Wali :

No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anak anda mengalami demam dalam 3 hari

1 terakhir?

Apakah anak anda sering batuk/pilek dalam beberapa

2 hari terakhir?

Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa

3
hari terakhir?

4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter?

Apakah anak anda pernah menderita kanker/gangguan

5 pembekuan darah/gangguan ginjal/gangguan jantung?

6 Apakah anak anda sedang/pernah mengalami kejang?

7 Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya?

8 Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah

imunisasi sebelumnya?

Cilegon, 2023

Orang Tua/ Wali Murid

( ….................... )