Surat Pernyataan

No-01/23/10/19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
TTL : .......
Nama Ayah : ........
Nama Ibu : ........
Kelas : .........
Alamat : .......
Sekolah : .........

Menyatakan bahwa saya selaku siswa SMK,

Berjanji ............. serta akan mentaati peraturan-peraturan yang telah berlaku di SMK .Dan
apabila Saya tetep melakukan perbuatan tersebut maka Saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan peraturan yang ada di sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 23 Oktober 2019
Mengetahui,
Orang tua/wali Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

Kepala Sekolah Wali kelas,

() ()