KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA

KASUS KARIES GIGI PADA SISWA KELAS V SD
KALAM KUDUS PEMATANG SIANTAR
TAHUN 2016

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor responden :…………………………………. :……

2. Nama siswa :………………………………….

3. Pekerjaan Ibu :

a. IbuRumahTangga
b. PNS
c. Wiraswasta
d. Honorer
e. PegawaiSwasta
4. Pendapatan Keluarga :

a. Lebih dariRp. 3.500.000,00 per bulan

b. Rp. 2.500.000,00 – s/d Rp. 3.500.000,00 per bulan
c. Rp. 1.500.000,00 s/d kurang dari. 2.500.000,00 per bulan

B. PENDIDIKAN FORMAL IBU

a. SD/SMP/MI/MTs/ Sederajat
b. SMA/SMK/ MA/Sederajat
c. D1/D3/ S1/Magister/Sederajat

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

C. KEADAAN GIGI
K / TAK

D. KUISIONER
Berilah tanda silang (X) untuk setiap pertanyaan yang anda anggap benar.
I. PENGETAHUAN

No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Karies gigi merupakan masalah gigi dan mulut yang
banyak dijumpai pada anak-anak
2. Karies gigi merupakan hancurnya email dan dentin
yang mengakibatkan lubang pada gigi
3. Penyebab utama karies gigi adalah plak.
4. Proses terjadinya lubang gigi dimulai dari lapisan
email
5. Gigi biasanya terasa sakit apabila terkena
rangsangan dingin, makanan asam dan manis
6. Waktu yang tepat untuk menggosok gigi adalah
pada waktu mandi pagi dan sore karena praktis.
7. Gigi anak-anak yang berlubang tidak perlu ditambal,
karena apabila rusak masih bias tumbuh lagi.
8. Anak-anak usia sekolah tidak perlu mendapat
perhatian khusus mengenai kesehatan gigi karena
giginya masih akan berganti lagi
9. Anak-anak perlu dibawa ke dokter gigi secara rutin
meskipun tidak ada sakit gigi ataupun ada gigi yang
goyang
10. Menjaga kebersihan mulut adalah merupakan cara
terbaik untuk mencegah terjadinya penyakit-
penyakit dalam mulut, seperti: karies gigi dan
radang gusi

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

II. SIKAP

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.Untuk SS
(Sangat Setuju), S (Setuju), KS (Kurang Setuju), TS (Tidak Setuju), dan STS
(SangatTidak Setuju)

No Pernyataan Jawaban
SS S KS TS STS
5 4 3 2 1
1. Menurut pendapat saya karies gigi
merupakan masalah gigi dan mulut
yang banyak dijumpai pada anak-
anak
2. Menurut saya penyebab gigi
berlubang adalah makanan yang
keras
3. Menurut saya, proses terjadinya
karies gigi dimulai dengan adanya
plak pada permukaan gigi
4. Menurut saya lubang gigi dimulai
dari lapisan dalam gigi
5. Menurut saya gigi anak-anak yang
berlubang perlu dicabut
6. Menurut saya gigi biasanya tidak
terasa sakit bila terkena rangsangan
dingin, makanan asam dan manis
7. Apabila tidak segera diobati dan
ditambal menurut saya gigi tidak
akan mati.
8. Anak-anak usia sekolah tidak perlu
mendapat perhatian khusus untuk
masalah giginya karena giginya
masih akan berganti lagi
9. Menurut saya anak-anak perlu
dibawa ke dokter gigi untuk
pemeriksaan rutin.

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

 10. Menurut saya menjaga kebersihan
mulut adalah bukan merupakan cara
terbaik untuk mencegah terjadinya
penyakit-penyakit dalam mulut,
seperti: karies gigi dan radang gusi

III. POLA MAKAN

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah selalu tersedia sayuran dan buah dalam
menu makanan dirumah ?
2. Apakah anak Anda sering mengkonsumsi makanan
manis baik dirumah atau di sekolah ?
3. Apakah anak Anda suka makan sayur?
4. Apakah Anda selalu memberikan uang jajan pada
anak Anda?
5. Apakah anak Anda selalu membawa bekal makanan
kesekolah dari rumah?
6. Apakah anak Anda sering mengkonsumsi makanan
seperti coklat, permen, makanan ringan baik
dirumah maupun di sekolah?
7. Apakah Anda selalu menyarankan kepada anak
Anda untuk berkumur sehabis mengkonsumsi
makanan manis?
8. Apakah anak Anda sering mengemil makanan diluar
jam makan utama (makan pagi, siang, dan
malam)?

IV. Penyediaan Peralatan Kebersihan Gigi di Rumah

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Orang tua perlu menyediakan sikat gigi dan pasta

gigi dirumah
2. Memilih pasta gigi yang baik untuk anak-anak
adalah yang rasa buah dan wangi
3. Memilih sikat gigi untuk anak-anak sebaiknya
yang kecil, ujungnya menyempit dan berbulu
halus
4. Sikat gigi tidak masalah dipakai bersama-sama

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

 asalkan masih dalam satu keluarga
5. Pasta gigi yang baik adalah yang mengandung
fluor
6. Sikat gigi harus diganti minimal 1 tahun sekali

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA