Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maryam rukmana

Nim : 2015.8.114.024

Judul : Korelasi tingkat pengetahuan dengan hubungan seksual selama kehamilan

Di Desa Pokaan -Kapongan.

Penelitian ini dilaksanakan dengan tujuan untuk mengetahui korelasi

tingkat pengetahuan dengan hubungan seksual selama kehamilan Di Desa Pokaan

Kapongan 2018. Agar terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan anda

bersedia sebagai responden dalam penelitian ini dan menjawab pertanyaan yang

ada pada kuisioner dengan jujur. Informasi yang anda berikan akan dijaga

kerahasiaannya, dan penelitian ini akan digunakan untuk kepentingan dalam

penelitian ini,

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan sadar

dan tanpa ada paksaan siapapun. Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan

terimakasih.

Responden Peneliti

( ) (Maryam Rukmana)
Lampiran 2

Kisi Kisi Soal Koesioner

No Indicator Butir pertanyaan Jumlah

1 Tingkat pengetahuan 1 1
1. Pengertian hubungan 2-3 2
seksual selama kehamilan
2. Manfaat 4 1
3. Akibat 5 1
4. Larangan 6-7 2
5. Frekuensi 8 1
6. Posisi 9-10 2
7. Komplikasi 1 1
hubungan seksual
2 Hubungan seksual selama kehamilan
1. Perilaku 1 1
2. Frekuensi hubungan 2 1
seksual selama tidak hamil
3. Frekuensi hubungan 3-5 3
seksual selama kehamilan
4. Posisi hubungan seksual 6 1
selama kehamilan
5. Pengaruh hubungan 7-10 4
seksual terhadap kehamilan

Jumlah 20
Lampiran 2

KOESIONER KORELASI TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN

HUBUNGAN SEKSUAL SELAMA KEHAMILAN DI DESA POKAAN
KAPONGAN TAHUN 2018.

A. Petunjuk pengisian koesioner

1. Baca dengan teliti pernyataan sebelum memberi jawaban

2. Jawab dengan jujur sesuai dengan pengetahuan dan perilaku anda.
3. Pada Koesioner A pilihlah jawaban yang benar dengan bentuk

multiple choice (dengan bentuk silang X)

4. Pada Koesioner B Berilah tanda( checklist√) pada kolom jawaban

yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat anda.

B. Identitas Responden
Nama :
HPHT :
Umur :a). 10-20 thun
b). 20-30 thun

c). 30-40 thun

d). 40-50 thun

Usia Kehamilan:a). 0-3 bulan

b). 4-6 bulan
c). 7-9 bulan
Anak ke :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
KOESIONER TENTANG KORELASI TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN
HUBUNGAN SEKSUAL SELAMA KEHAMILAN DI DESA POKAAN
TAHUN 2018

A. Koesioner Pengetahuan

1. Hubungan seksual/ senggama adalah keadaan biologis berupa

pemasukan penis pria ke vagina wanita, untuk menghasilkan anak serta
memenuhi kebutuhan seksual seseorang.?
a. Manfaat hubungan seksual
b. Pengertian hubungan seksual
c. Tujuan hubungan seksual
d. Jenis hubungan seksual
Lampiran 2

2. Hubungan seksual dalam berumah tangga merupakan …?

a. Kebutuhan utama para pasangan dalam berkeluarga
b. Tanda Keharmonisan dalam berumah tangga
c. Kestabilan keharmonisan keluarga
d. Kebutuhan hidup yang baik

3. Manfaat berhubungan seksual saat hamil yaitu?

a. Dapat mengurangi rasa sakit
b. Membuat diri gelisah
c. mengalami kesakitan
d. Tejadi perdarahan

4. Melakukan hubungan seksual saat hamil dapat menyakiti janin

dalam kandungan?
a. Ya, karena janin terkena gesekan
b. Tidak. Karena janin masih tertutup dengan selaput ketuban
c. Ya, karena janin dapat menyentuh dinding rahim
d. Tidak, karena janin belum bisa merasakan

5. Apakah Berhubungan seksual saat hamil sangat dilarang?

a. Ya, karena dapat mengakibatkan keguguran
b. Tidak, karena hubungan seksual saat hamil aman
c. Ya, karena ibu hamil harus istirahat total
d. Tidak, karena berhubungan seksual saat hamil tidak
langsung mengakibatkan keguguran, perdarahan, kecuali
mempunyai riwayat sebelumnya.

6. Berapa kali normalnya berhubungan seksual saat tidak hamil dalam

1 minggu?
a. 2-4x/ minggu
b. 1x/ Minggu
c. Tidak sama sekali
d. 8-10x/ minggu

7. Berapa kali normalnya hubungan seksual saat hamil dalam 1

minggu?
a. 1-2x/minggu
b. Tidak sama sekali
c. 8-10x/minggu
d. 1x/ bulan

8. Bagaimana posisi yang baik untuk ibu hamil saat melakukan

hubungan seksual ?
a. Posisi apapun boleh yang penting tidak menekan pada perut
ibu, dan melakukan dengan hati hati.
b. Posisi duduk, dengan suami menekan perut ibu
Lampiran 2

c. Posisi apapun dengan penekanan yang keras terhadap rahim

istri (saat berhubungan)
d. Posisi duduk yang dilakukan secara paksaan (menyakiti
ibu)

9. Apakah Ibu hamil boleh melakukan hubungan seksual jika pernah

mengalami keguguran?.
a. Ya, asalkan hati hati dan tidak terlalu sering.
b. Tidak, karena dapat terjadi keguguran ulangan
c. Ya, dengan penekanan yang keras terhadap rahim saat
melakukan hubungan seksual
d. Tidak, karena sudah punya riwayat keguguran

10. Apa yang harus dilakukan jika ibu hamil punya riwayat
keguguran ?
a. Menjarangkan serta hati hati dalam melakukan hubungan
seksual
b. Melakukan hubungan seksual dengan keras dan rutin
c. Melakukan hubungan seksual dengan penekanan pada
Rahim
d. Melakukan hubungan seksual dengan posisi yang tidak
nyaman
Lampiran 2

B. Koesioner Perilaku

No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya melakukan hubungan seksual saat
kehamilan sekarang

2 Saya melakukan hubungan seksual saat

tidak hamil 2-4x/ minggu

3 Saya melakukan hubungan seksual saat usia

kehamilan 0-3 bulan 1-2x/ minggu

4 Saya melakukan hubungan seksual saat usia

kehamilan 4-6 bulan 2-3x/ minggu

5 Saya melakukan hubungan seksual saat usia

kehamilan 7-9 bulan 1-2x/ minggu

6 Posisi saya saat berhubungan seksual selama

kehamilan yaitu posisi ibu di atas, suami di
bawah dan tidak keras saat melakukan
hubungan seksual
7 Saya merasa nyaman saat berhubungan
seksual selama kehamilan ini

8 Saya tidak cemas saat berhubungan seksual

selama kehamilan ini
9 Saya merasa aman saat melakukan
hubungan seksual saat kehamilan sekarang
10 Saya merasa melakukan hubungan seksul
tidak membahayakan pada janin saya

Keterangan:
STS :Sangat Tidak Setuju
TS :Tidak Setuju
S :Setuju
SS :Sangat Setuju