Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Upaya Gizi

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Daftar Tanggal Mulai :
Tilik Berlaku
Halaman :1

Puskesmas
Garung

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melakukan analisa
cakupan hasil kegiatan Upaya gizi,?
2. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melaporkan hasil analisa
cakupan Upaya gizi kepada Kepala Puskesmas,?
3. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi membuat rencana
kegiatan berdasar analisa cakupan Upaya,?
4. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menentukan waktu untuk
melakukan komunikasi dan koordinasi Upaya Gizi,?
5. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menunjuk Apakah
pelaksana Upaya Gizi untuk menginformasikan waktu Apakah
pelaksanaan?,
6. Apakah pelaksana Upaya Gizi yang ditunjuk menyampaikan
informasi kepada Apakah Penanggungjawab atau Apakah
pelaksana Upaya lain?,
7. Apakah Penanggungjawab dan Apakah pelaksana Upaya Gizi
mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan rencana kegiatan
Upaya Gizi kepada Upaya lain dalam minilokakarya
Puskesmas?,
8. Apakah pelaksana Upaya Gizi yang ditunjuk mencatat hasil
komunikasi dan koordinasi ?,
9. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi memberikan kesempatan
kepada Upaya lain untuk bertanya,?
10. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melakukan evaluasi
terhadap Apakah pelaksanaan komunikasi dan koordinasi,?
11. Apakah pelaksana Upaya Gizi yang ditunjuk mendokumentasikan
seluruh kegiatan komunikasi dan koordinasi,?
12. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melaporkan hasil
komunikasi dan koordinasi kepada Kepala Puskesmas?.
Jumlah
CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(……………………………