PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH FORMULIR 2
Jl. Dr. Sutomo No. 1 Kolaka 93516, Telp. (0405) 2321042

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H.MUHAMMAD RAFI
NIP/NRP : 1967020100112 1 001
Jabatan : Direktur BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka
Instansi : BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ILHAM IBRAHIM MADDENNUANG
Nomor Registrasi PKHI : NR144100001654
NIP/NRP : 197704092005021001
Jabatan : Dokter Poliklinik THT
Pangkat Golongan : Pembina, Gol. IV/A
Unit Kerja : BLUD RS BENYAMIN GULUH

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja BLUD RS BENYAMIN
GULUH terhitung tanggal 1 Agusutus 2012 s.d sekarang , memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai dokter.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Kolaka, 6 November 2019

Mengetahui,
Direktur BLUD RS Benyamin Guluh Atasan Langsung
Kolaka

dr. H. MUHAMMAD RAFI dr. H. MUHAMMAD RAFI

NIP :19670201200112 1 001 NIP :19670201200112 1 001