LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN :

POST DEBRIDEMEN AMPUTASI ULKUS DM
PADA NY. D DI RUANG NAKULA 1
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2019
 Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2019
Ruang/RS : Nakula 1/RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 29 tahun
c. Alamat : Genuk
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan : SMK
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 11 Agustus 2019
h. Diagnosa Medis : Post Op Debridemen Ulkus DM
i. Nomor CM : 477954
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 35 tahun
c. Pekerjaan : Karyawan
d. Alamat : Genuk
e. Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang Diabetes Milletus

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang pada bulan Juli
dengan keluhan luka di kaki pada bagian kanan yang tidak kunjung sembuh dan
mengering. Kemudian pasien dibawa ke paviliun gatot kaca untuk mendaparkan
perawatan kaki. Setelah berhari-hari, ternyata lukanya tidak kunjung mengering juga.
Kemudian pasien menjalani operasi untuk mengamputasi kaki kananya (Amputasi
Below Knee Dextra). Setelah dioperasi pasien dibawa pulang. Kemudian pada tanggal
11 Agustus 2019 pasien datang lagi ke RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang untuk menjalani operasi Debridemen pada kaki kanannya. Pada tanggal 12
Agustus 2019 pukul 11.30 pasien menjalani Operasi Debridement.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami sakit DM dan belum pernah
menjalani operasi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti pasien dan
dikerluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit kronis, seperti TBC, DM dan
lainnya.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan
 Pasien mengatakan, jika pasien sakit, ia terbiasa untuk berobat atau memperiksakan diri
ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas ataupun Rumah Sakit. Hal ini dibuktikan dengan
terdaftarnya pasien sebagai pemegang kartu BPJS-N PBI. Selain itu pasien juga
mengatakan usaha yang dilakukan untuk mempertahankan kondisi sehat adalah dengan
makan dan istirahat yang cukup.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan dengan baik, jenis makanannya sayur,nasi, lauk. Pasien
juga minum air putih dengan cukup. Tetapi pasien mempunyai kebiasaan yang buruk
dalam mengkonsumsi minuman yang manis. Pasien terbiasa meminum es susu, es
kopi, maupun minuman manis lainnya setiap pagi, sore dan malam hari. Tidak ada
riwayat alergi dan tidak ada pantangan makan. Tetapi pasien mempunyai alergi
terhadap pemasangan darah.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dengan makan. Pasien mengatakan dapat
makan dengan enak dibandingkan pada saat dirawat di paviliun. Pasien menghabiskan
makanan dari Rumah Sakit.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB dan BAK dengan normal. BAB 1 kali dalam
sehari dan BAK sekitar 6 kali dalam sehari.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan

b. Selama Sakit
Pola eliminasi BAB dan BAK pasien normal dan tidak mengalami kesulitan. Pasien
BAB 1 kali sehari dan BAK 10 kali dalam sehari dengan jumlah urin 1500 cc/hari.
Pasien tidak terpasang kateter.
Feses : Berwarna kecoklatan, berbau khas dan berbentuk lunak
Urine : Berwarna kuning jernih, berbau khas dan tidak ada kelainan
4. Pola Istirahat Dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mempunyai istirahat yang cukup dan mempunyai kualitas tidur
cukup pada malam lebih 6-7 jam yang cukup nyenyak.
b. Selama Sakit
Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
Pasien tidur dengan nyenyak dengan kualitas tidur yang cukup baik
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Sebelum Sakit
- Mandi secara mandiri
- BAB dan BAK secara mandiri
 - Berpakaian secara mandiri
- Makan secara mandiri
- Berpindah/berjalan secara mandiri
b. Selama Sakit
- Mandi dibantu oleh keluarga
- BAB dan BAK dibantu oleh keluarga
- Berpakaian secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
- Makan secara mandiri dan dibantu oleh keluarga
- Berpindah/berjalan dibantu oleh keluarga
6. Pola Peran Dan Hubungan
a. Sebelum Sakit
Pasien merupakan wanita berusia 29 tahun yang bekerja sebagai karyawati disebuah
perusahaan. Pasien dapat menjalankan peran dengan baik dalam keluarga maupun
masyarakat.
b. Setelah Sakit
Pasien mengatakan hubungan keluarga tetap berjalan dengan baik hanya saja pasien
tidak dapat bekerja kembali. Pasien mengatakan sudah risign dari pekerjaannya dan
akan membuka warung dirumah untuk mengisi kesibukannya. Hubungan pasien
dengan tenaga kesehatan juga baik karena komunikatif dan bisa diajak bekerja sama
dengan baik. Pasien mendapat support baik dari keluarga dan hubungan pasien
dengan pasien lain di dalam 1 ruangan.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien dan keluarga pasien sudah tahu tentang penyakitnya dan tahu tentang program
perawatan/pengobatan yang harus dijalani. Tetapi pasien mengatakan kurang terlalu
paham mengenai penyakit DM. Tingkat orientasi pasien baik, pasien menganal orang dan
tempat dimana ia berada. Pasien tidak memiliki gangguan penglihatan maupun
pendengarannya.
8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
a. Gambaran diri : Optimis dengan keadaan tubuhnya dan optimis bisa sembuh
b. Ideal diri : Pasien menerima dirinya dengan keadaannya sekarang,
walaupun kaki kanannya diamputasi. Pasien mengatakan akan
menggunakan kaki palsu.
c. Harga diri : Pasien mempunyai rasa percaya diri yang baik
d. Peran diri : Pasien seorang perempuan berusia 29 tahun yang sudah tidak
bekerja lagi
e. Identitas : Pasien menerima dirinya terlahir sebagai perempuan dan
pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan baik.
9. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien Ny. D merupakan seorang perempuan berusia 29 tahun yang baru saja menikah
dengan suaminya Tn. J. Pasien belum memiliki anak. Pasien tidak mempunyai masalah
dengan sistem reproduksinya. Selama sakit, pasien ditemani oleh suaminya, ibunya dan
ibu mertuanya.
10. Pola Mekanisme Koping
 Pasien dapat menerima jika dirinya sekarang sakit. Jika sedang ada masalah, pasien selalu
meminta bantuan dengan suaminya dan ibunya untuk membantu dalam menyelesaikan
masalahnya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien dapat menjalankan ibadah dengan baik dan pasien tidak
membutuhkan rohaniawan untuk membantunya dalam beribadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV :
a. Suhu : 36,40C
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. RR : 18x/menit
d. Nadi : 80 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, mesocephal.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
b. Rambut
Inspeksi : Warna hitam, agak bergelombang, pendek, sebaran tidak
merata
Palpasi : Rambut sedikit rontok, bersih
c. Mata
Inspeksi : Simetris kika, normal, refleks cahaya baik, konjungtiva
anemis
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terasa nyeri tekan saat dipalpasi
d. Hidung
Inspeksi : Normal, simetris kanan kiri, tidak ada polip, bersih dan
penciuman masih berfungsi dengan baik.
Palpasi : Tidak ada polip dan tidak terasa nyeri tekan.
e. Mulut
Inspeksi : Normal, bibir agak kering, agak pucat, bersih, tidak ada
stomatitis, gigi ada sedikit karang
f. Telinga
Inspeksi : Normal, simetris kanan kiri, bersih dan pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
g. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

h. Dada
- Paru
Inspeksi : Bentuk paru simetris, tidak terlihat adanya lesi, retraksi dada
dinamis
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
 - Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Teraba ictus cordis pada intercosta ke 4.
Tidak teraba massa dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : Terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler
i. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cekung, tidak terlihat adanya lesi pada abdomen
Auskultasi : Terdengar gerakan peristaltik ±12 kali/menit.
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
j. Genetalia
Tidak terpasang kateter
k. Integumen
Kulit keriput dan berwarna sawo matang
l. Ekstermitas Atas
Inspeksi : Tidak ada cacat, tangan kanan dapat digerakkan bebas. Untuk
tangan kanan tidak dapat bergerak bebas dikarenakan
terpasang infus
Palpasi : Pasien tidak merasa nyeri pada tangannya, tidak ada edema,
akral hangat, turgor kulit baik kurang dari 2 detik, dan
capilary refill baik kurang dari 2 detik.
m. Ektermitas Bawah
Inspeksi : Kaki sebelah kanan diamputasi (Post Amputasi Below Knee
Dextra) terpasang drainase dan perban. Kaki kiri normal dan
dapat bergerak bebas.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada edema, tidak ada nyeri pada
kaki kiri. Akral hangat dan turgor kulit kurang dari 2 detik dan
capilary refill baik kurang dari 2 detik.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
08 AGUSTUS 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 9,0 11,7 – 15,5 g/dl

Lekosit 9,8 3,8 – 10,6 Ribu

Eritrosit 3,19 3,4 – 5,9 Juta

Hematokrit 27,6 35 – 47 %

Trombosit 469 150 – 440 Ribu

Leukosit 9,8 3,6-11,0 Mm

12 AGUSTUS 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
 Hemoglobin 10,4 11,7 – 15,5 g/dl

Leukosit 7 3,8 – 10,6 Ribu

Hematokrit 32,1 35 – 47 %

Trombosit 441 150 – 440 Ribu

Jumlah Trombosit 441 150 – 440 Ribu

Jumlah Leukosit 7,0 3,6 - 11,0 Mm

GDS 159 70 - 110 Mg/dL

G. PROGRAM TERAPI
1. Obat non-injeksi
Vit C 2x1 tablet PO
2. Obat injeksi
a. Pre Op Cefotaxim 2 gr IV
b. Ceftriaxon 2x1 gr IV
c. Ketorolax 3x30 mg IV
d. Ranitidin 2x50 mg IV
3. Infus
NaCl 0,9% 20 tpm
4. Lain-lain
a. Novomix 1x15 U
b. Levemir 2x15 U

DAFTAR MASALAH

Tanggal/
No Data Focus Masalah Keperawatan TTD
Jam
1. 13 DS : Kurang Pengetahuan
Pasien mengatakan kurang
Agustus Tentang Penyakit b.d kurang
mengetahui tentang Diabetes
2019 paparan sumber informasi
(10.00) Milletus dan pencegahannya
DO :
Pasien terlihat kurang memahami
tentang Diabetes Milletus
2. 13 DS : Resiko Infeksi b.d Prosedur
Pasien mengatakan sudah menjalani
Agustus Invasif
 2019 operasi debridemen post amputasi
(10.05)
below knee dextra
DO :
Kaki kanan pasien teramputasi,
terpasang perban dan terpsanag
drainase

3. 13 DS : Resiko Ketidakstabilan
Pasien mengatakan kadar gula
Agustus Kadar Glukosa Darah b.d
darahnya naik turun
2019 Kurang Pengetahuan
DO :
(10.06)
Kadar glukosa pasien tidak stabil tentang penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Dan Kriteria

Intervensi TTD
/ Jam Keperawatan Hasil
13 Kurang Setelah dilakukan Pendidikan Kesehatan (5510)
Agustus Pengetahuan asuhan keperawatan 1. Berikan penilaian tentang
2019 Tentang selama 2x24jam pasien pengetahuan pasien tentang
(10.07) Penyakit b.d dapat memahami DM
kurang tentang penyakitnya. 2. Gambarkan tanda dan
paparan Kriteria Hasil : gejala yang biasa muncul
sumber - Pasien mampu 3. Gambarkan proses penyakit
informasi menjelaskan dengan cara yang tepat
kembali tentang 4. Sediakan informasi kepada
penyakitnya pasien
- Pasien dapat 5. Berikan informasi tentang
melakukan cara pencegahannya
pencegahan ketika
di rumah
13 Resiko Infeksi Setelah dilakuakan Perlindungan Infeksi (6550)
Agustus b.d Prosedur asuhan keperawatan 1. Diskusikan pentingnya
2019 Invasif selama 2x24 jam faktor mencuci tangan
(10.08) resiko infeksi tidak 2. Demonstrasikan cara
terjadi mencuci tangan 6 langkah
 Kriteria Hasil : 3. Kolaborasikan dengan tim
- Klien dan keluarga medis untuk pemberain
dapat melakukan antibiotik
pencegahan infeksi
13 Kadar Setelah dilakukan 1. Monitor level glukosa
Agustus Glukosa asuhan keperawatan darah
2019 Darah b.d selama 2x24 jam kadar 2. Tanyakan pada pasien ada
(10.10) Kurang gula pasien berkurang : yang dimakan dan
Pengetahuan Kriteria Hasil : diminum.
tentang - Kadar gula pasien
penyakit berkurang
- Pasien dapat
mengontrol
makannya

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Masalah Implementasi Respon TTD

/ jam Keperawatan Keperawatan Perawat
13 1 Memberikan penilaian DS :
Agustus tentang pengetahuan Pasien mengatakan tidak
2019 pasien tentang DM pernah tau kalau pasien
(10.20) menderita DM sebelum
dibawa ke RS
DO :
Pasien terlihat kurang
paham

(10.45) 1 Menggambarkan tanda dan DS :

gejala yang biasa muncul Pasien mengatakan
pada pasien tentang 3 memang banyak makan,
tanda DM banyak minum dan
banyak BAK
 DO :
Pasien terlihat sedikit
paham

(12.00) 1 Tanyakan apa yang DS :

dimakan dan diminum Pasien mengatakan
pasien hanya memakan
makanan yang diberikan
oleh RS
DO :
Piring habis

14 2 Memberikan injeksi DS :
Agustus Cefriaxon 2x1 gr IV Pasien mengatakan
2019 sedikit nyeri saat obat
(08.00) dimasukkan
DO :
Pasien terlihat menahan
nyeri

(12.01) 3 Mendiskusikan dengan DS :

pasien penyebab gula Pasien mengatakan suka
darah pasien tidak stabil minuman yang manis
saat sebelum sakit dan
pada saat sakit.
DO :
Pasien terlihat kooperatif

(12.02) 3 Memonitor kadar gula DS :

darah pasien Pasien mengatakan tidak
sakit saat di cek GDS
DO :
Gula darah pasien 187
 15 3 Memonitor gula darah DS :
Agustus pasien. Pasien mengatakan tidak
2019 sakit saat di cek GDS
(06.00) DO :
Gula darah pasien 139

(08.00) 1 Memberikan injeksi DS :

Ranitidine IV Pasien mengatakan
sedikit nyeri saat obat
dimasukkan
DO :
Pasien terlihat menahan
nyeri

(08.03) 2 Memberikan injeksi DS :

Cefriaxon IV drip infus Pasien mengatakan tidak
NaCl 0,9 % nyeri
DO :
Pasien terlihat tenang

(08.35) 2 Melakukan ganti balut DS :

pada luka kaki sebelah Pasien mengatakan
kanan sedikit nyeri
DO :
Pasien terlihat takut
melihat kakinya, karena
kakinya terdapat luka
(09.17) 1 Memberikan informasi DS :
kepada pasien dan Pasien mengatakan
keluarga pasien tentang paham dan akan
perawatan kaki agar tidak melakukannya dirumah
terluka dengan media DO :
 leaflet Pasien bisa menjawab
pertanyaan.

(09.26) 1 Mengajarkan kepada DS :

pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga
mengenai senam kaki pasien mengatakan
paham
DO :
Pasien dan keluarga
pasien dapat melakukan
gerakan senam

(09.38) 2 Mengajarkan kepada DS :

pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga
mengenai cuci tangan 6 pasien mengatakan
langkah dengan singkatan paham
TEPUNG SELACI PUT DO :
PUT dan media leaflet Pasien dan keluarga
pasien dapat melakukan
dengan benar

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
No. Tanggal Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1 15 Kurang S:
Agustus Pengetahuan Pasien mengatakan lebih paham tentang
2019 Tentang Penyakit penyakitnya.
b.d kurang O:
paparan sumber - Pasien memahami tentang perawatan kaki
informasi agar tidak luka
- Pasien memahami tentang senam kaki DM
A:
Masalah teratasi
 P:
Intervensi dihentikan
2 Resiko Infeksi S:
b.d Prosedur Pasien mengatakan dapat melakukan
Invasif pencegahan infeksi dengan melakukan cuci
tangan
15 O:
Agustus Pasien dan keluarga pasien dapat melakukan
2019 cuci tangan 6 langkah dengan benar.
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3. Kadar Glukosa S:
Darah b.d Kurang Pasien mengatakan akan mengurangi makanan
Pengetahuan yang manis-manis dan menghilangkan
tentang penyakit kebiasaan buruknya dulu
15
O:
Agustus
Gula darah pasien turun
2019
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan