2.3.11.ep.5 S.tata Naskah PKM Gardu 4 F4

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Gardu Harapan merupakan

pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai
bidang kegiatan di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Gardu Harapan
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kerarsipan, serta
tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagai salah
satu unsur administrasi umum, antara lain pengaturan tentang jenis dan
penyusunan naskah dinas, penggunaan logo dan cap puskesmas,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah
dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan,
produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk UPTD
Puskesmas Gardu Harapanmengacu pada :
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Pertama, Dirjen Bina Kesehatan
Masyarakat, Departemen Kesehatan RI, 2006
2. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Dirjen Bina Kesehatan
Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2007.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Kementerian Kesehatan RI, tahun 2015.
4. Peraturan Bupati Musi Banyuasin No 22 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Musi Banyuasin.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada
UPTD Puskesmas Gardu Harapan.
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 1

2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan pemerintahan.
a. Definisi Tata Naskah Dinas
Pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
kedinasan.
b. Definisi Naskah Dinas
Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu

Harapan meliputi pengaturan tentang jenis format naskah dinas; penyusunan
naskah dinas; pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penanda tangan
naskah dinas; penggunaan logo dalam naskah dinas; serta perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah dinas.
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan terbagi dua, yaitu :
A. Tata Naskah Dinas Perkantoran;

B. Tata Naskah Dinas Akreditasi;

BAB III
TATA LAKSANA
A. PEDOMAN PELAKSANAAN TATA NASKAH PERKANTORAN UPTD

PUSKESMAS GARDU HARAPAN
Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Perkantoran UPTD Puskesmas

Gardu Harapanmengacu ke peraturan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Gardu Harapan Nomor : 800/ /PKM-GH/V/2019, tentang
Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas
Gardu Harapan.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Pedoman Tata Naskah Puskesmas Gardu Harapan, yang dimaksud
dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Musi Banyuasin;
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan
Prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah
4. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin yang terdiri dari
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis
Daerah, Kecamatan dan Kelurahan/Desa;
5. Kepala Puskesmas adalah Kepala UPTD Puskesmas Gardu Harapan
Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin;
6. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan;

7. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan;
8. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo cap dinas;
9. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas nama puskesmas, pustu,
poskesdes atau pejabat disertai NIP/SIP;
10. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama dan alamat
puskesmas yang ditempatkan dibagian atas kertas;
11. Kop sampul naskah dinas adalah kop sampul naskah dinas yang
menunjukkan nama dan alamat puskesmas yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah;
12. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya;
14. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atas kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas atas nama yang memberi mandat;
15. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai tugas dan kewenangan pada jabatannya;
16. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final;
17. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebeneran suatu hal;
18. Surat rujukan adalah naskah dinas yang sebagai surat pengantar tenaga
medis/paramedis dalam hal ini ditujukan kepada tenaga medis/paramedis
yang lebih berkompeten dalam bidangnya secara tertulis yang bertujuan
sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih
lanjut;
19. Informed Consent adalah naskah dinas sebagai persetujuan atau izin oleh
pasien atau keluarga yang berhak kepada dokter/dokter gigi/paramedis
untuk melakukan tindakan medis pada pasien, seperti pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan lain-lain untuk menegakkan diagnosis, memberi obat,
melakukan suntikan, menolong bersalin, melakukan pembiusan,

melakukan pembedahan, melakukan tindak-lanjut jika terjadi kesulitan, dan
sebagainya.
20. Surat perjanjian adalah naskah dinas berisi kesepakatan antara dua pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama;
21. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan kepada bawahan berisi
perintah melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya;
22. Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan petugas;
23. Surat pernyataan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan dari
pejabat/pegawai;
24. Surat izin adalah naskah dinas berisi persetujuan permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang atas namanya untuk melakukan
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat berisi undangan kepada
pejabat/pegawai tersebut untuk menghadiri acara kedinasan;
27. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat berisi panggilan kepada
pegawai untuk menghadapi;
28. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
29. Surat permintaan uang adalah naskah dinas berisi permintaan dana untuk
pembiayaan;
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi informasi
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas kedinasan;
31. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat berisi pemberitahuan yang
bersifat umum;
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat berisi keterangan tentang
suatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan;
33. Berita acara adalah naskah dinas berisi keterangan suatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak;
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat;
35. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berisi keterangan atas
kehadiran seseorang;

36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat berisi catatan tertentu;
37. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan;
38. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atas antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
39. Perubahan adalah merubah/menyisipkan suatu naskah dinas;
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas;
a. Azas efisien dan efektif;
b. Azas pembakuan;
c. Azas akuntabilitas;
d. Azas keterkaitan;
e. Azas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Azas keamanan.
Pasal 3
1) Azas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas;
2) Azas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan;
3) Azas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
4) Azas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem,
5) Azas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud daam pasal 2 huruf
e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran;

6) Azas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. Ketelitian;
b. Kejelasan
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.
Pasal 5
1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a,
diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan;
2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode cepat dan tepat;
3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar;
4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf
d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kertas.

Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat, serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit Tata Usaha
b. Kopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang;
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit Tata
Usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal, dan stempel oleh unit Tata Usaha;
c. Surat keluar sebagaimana maksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit Tata Usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf c, dilakukan
dengan mencatumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat Sangat Rahasia (SR), merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki keamanan tingkat tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan, dan keselamatan negara;
b. Surat Rahasia (R), merupakan surat yang materi da sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian negara da
disintegrasi bangsa;
c. Surat Penting (P), merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat;

d. Surat konfidensial (K), surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak pada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat Biasa (B), surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf d, sebagai
berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e,
sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 80 gram atau menyesuaikan;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram/ jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Penyediaan surat berlogo daerah berwarna dicetak di kertas 80 gram;
d. Ukuran kertas untuk surat menyurat, makalah, piper dan laporan adalah
Folio / F4 (215 x 330mm);
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagaimana
dimaksud dalam pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan dengan

kebutuhan;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g,
berwarna putih dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 14
1) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan UPTD
Puskesmas Gardu Harapan adalah keputusan kepala Puskesmas;
2) Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan UPTD Puskesmas
Gardu Harapan :
a. Surat Biasa,
b. Surat Keterangan,
c. Surat Izin,
d. Surat Perjanjian,
e. Surat Perintah Tugas
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
g. Surat Kuasa,
h. Surat Undangan,
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
j. Surat Panggilan,
k. Lembar Disposisi,
l. Telaah Staff
m. Pengumuman,
n. Laporan,
o. Rekomendasi,
p. Surat Pengantar,
q. Berita Acara,
r. Notulen,
s. Memo,
t. Daftar Hadir,
u. Piagam/Sertifikat,
v. Surat Pernyataan,
w. Laporan Perjalanan Dinas

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Pasal 15
1) Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya;
2) Untuk beliau disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya;
3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tetap pada
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 16
1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik;
2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan;
3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.
Pasal 17
1) Pelaksana tugas harian disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara;
2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan;
3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pasal 18
1) Penjabat yang disingkat Pj, merupakan pejabat sementara untuk jabatan
bupati;
2) Penjabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaksanakan tugas
operasional pada daerah tertentusampai dengan pelantikan pejabat
definitif.

BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 19
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf;
2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar;
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 20
(1) Penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;
dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud ayat (1) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan
UPTD Puskesmas Gardu Harapan
Pasal 21
1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1)
adalah kebijakan kepala puskesmas.

2) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas :
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Izin;
d. Surat perjanjian;
e. Surat Perintah Tugas;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
g. Surat kuasa;
h. Surat undangan;
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
j. Surat panggilan;
k. Lembar disposisi;
l. Telaah Staf;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Surat pengantar;
q. Berita acara;
r. Notulen;
s. Memo
t. Daftar hadir;
u. Piagam/Sertifikat;
v. Surat pernyataan;
w. Laporan Perjalanan Dinas
Pasal 22
1) Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2) dilakukan oleh Kepala Sub
Bagian Tata Usaha;
2) Kepala puskesmas dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas
tertentu sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) kepada pejabat
yang ditunjuk secara tertulis dalam keputusan kepala Puskesmas;
3) Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2), ditujukan
kepada Gubernur, Walikota, kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kota,
Kepala Puskesmas dan pimpinan lembaga non departemen.

Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 23
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 24
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua dan hitam.
3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 25
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu
Harapan terdiri atas :
a. Stempel puskesmas;
b. Stempel pustu
c. Stempel poskesdes
d. Stempel nama dan NIP/SIP.
Pasal 26
1) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 huruf a,
stempel UPTD Puskesmas Gardu Harapan;
2) Stempel pustu sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 huruf b, adalah
stempel Pustu Talang Ucin dan Pustu Purwosari
3) Stempel poskesdes sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 huruf c, adalah
stempel Poskesdes Tanjung Agung Timur, Poskesdes Talang Ilo,
Poskesdes Village X, Poskesdes Village XI, Poskesdes Village XV dan
Poskesdes Purwosari;

4) Stempel UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berisi nama puskesmas.
5) Stempel pustu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berisi nama pustu.
6) Stempel poskesdes sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berisi nama
poskesdes.
Pasal 27
Stempel nama dan NIP/SIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf d,
adalah Stempel nama dokter/dokter gigi dan NIP/SIP.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 28
Stempel puskesmas, pustu dan poskesdes sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 25 berbentuk lingkaran, stempel nama dan NIP/SIP berbentuk segi
empat panjang.
Pasal 29
Ukuran stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 huruf a,
b dan c meliputi:
a. Ukuran lingkaran luar stempel puskesmas, pustu dan poskesdes adalah 4
cm;
b. Ukuran lingkaran dalam stempel puskesmas, pustu dan poskesdes adalah
3,8 cm.
c. Ukuran garis tengah dalam stempel puskesmas, pustu dan poskesdes
adalah 2,7 cm.
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm
Pasal 30
Ukuran stempel nama dan NIP/SIP untuk keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud dalam pasal 25 huruf d, disesuaikan jumlah huruf nama.

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 31
1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel puskesmas adalah Kepala
Puskesmas dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha;
2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel pustu adalah Penaggung
Jawab Pustu;
3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel poskesdes adalah Penaggung
Jawab Poskesdes;
4) Pejabat yang berhak menggunakan stempel nama dan NIP/SIP adalah
Kepala puskesmas, Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Dokter/Dokter Gigi
dan Petugas Unit Pendaftaran;
Pasal 32
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 33
1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk naskah
dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan
keuangan;
2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel pustu untuk naskah dinas
dilakukan oleh penanggung jawab pustu;
3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel poskesdes untuk naskah
dinas dilakukan oleh penanggung jawab poskesdes;
4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama dan NIP/SIP
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan unit
pendaftaran pada UPTD Puskesmas;
5) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel;
6) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan
keputusan kepala Puskesmas.

Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 34
1) Untuk pengamanan stempel naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gardu
Harapan menggunakan kode.
2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh kepala
puskesmas.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 35
Jenis kop naskah dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan
adalah kop naskah dinas nama dan alamat puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 36
Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 35 menggunakan :
a. Logo pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin ditempatkan disebelah kanan

atas;
b. Logo Puskesmas ditempatkan disebelah kiri atas;
c. Tulisan nama, alamat, nomor telepon dan email puskesmas ditempatkan
dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
kecuali naskah dinas dalam bentuk laporan.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 37
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 35, digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala puskesmas atau yang
berwenang.

BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 38
Jenis sampul naskah dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan
adalah sampul naskah dinas puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 39
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 38 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 40
1) Ukuran sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 38 meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm
2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna coklat
Pasal 41
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 38 menggunakan :
a. Logo pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin ditempatkan disebelah kanan

atas;
b. Logo puskesmas ditempatkan disebelah kiri atas;
c. Tulisan SKPD, nama, alamat, nomor telepon dan email puskesmas
ditempatkan dibagian tengah atas.

BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 42
Jenis papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan adalah
papan nama UPTD Puskesmas Gardu Harapan, Pustu dan Poskesdes di
Wilayah Kerja Puskesmas Gardu Harapan
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 43
Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 42 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 44
Ukuran papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 45
Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 42 berisi tulisan nama dan alamat puskesmas.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 46
Papan nama UPTD Puskesmas Gardu Harapan ditempatkan pada tempat
yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 47
1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam
bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis
2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau
pejabat diatasnya.

BAB XI
PELAPORAN
Pasal 48
Kepala puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada kepala
dinas kesehatan kabupaten.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 49
Kepala puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Gardu
Harapan.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 50
Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat
kekhususannya atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini,
tetap berlaku sepanjang untuk keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
BAB XIV
PENUTUP
Pasal 51
Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh, dan Pj,
paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas
dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam Bab III, Bab IV, Bab V, Bab
VI, Bab VII, Bab VIII dan Bab IX tercantum dalam lampiran pedoman tata
naskah ini.

B. PEDOMAN PELAKSANAAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD
1. Dokumentasi Akreditasi FKTP
a. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1) Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2) Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
b. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2) Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
3) Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak

mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4) Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
c. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1) Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e) Standar Operasional Prosedur (SOP),
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP);
(1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
(2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan;
h) Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintergrasi dalam
RUK dan RPK
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a) Kebijakan Kepala Puskesmas
b) Pedoman Pelayanan Klinis,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;

e) Kerangka Acuan Terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.
2. Penyusunan Dokumen Akreditasi

a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP Puskesmas Gardu Harapan,yang merupakan garis besar bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar

Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Gardu Harapan.
Penyusunan peraturan/ Surat Keputusan tesebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik undang-undang, peraturan pemerintah,
peraturan presiden, peraturan daerah, peraturan kepala daerah, peraturan
menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP Puskesmas Gardu Harapan dapat

dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah

yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1) Kop UPTD Puskesmas Gardu Harapan

2) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a) Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP),

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GARDU HARAPAN
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c) Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang dengan huruf
Kapital di tengah Margin
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
d) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, di tulis dengan
hurup kapital di tengah margin,
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
KEPALA UPTD PUSKESMAS GARDU HARAPAN,
3) Konsideran, meliputi :
a) Menimbang :
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca ( ; ).

4) Diktum :
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:);
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ( kepala ),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.),Contoh :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS GARDU
HARAPAN.
5) Batang Tubuh :
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.
6) Kaki :
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan,
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) Tanda tangan pejabat, dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.

7) Penandatanganan :
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan nama lengkap, gelar, pangkat dan NIP.
Contoh :
Ditetapkan di : Tanjung Agung Barat
Pada Tanggal : 1 Mei 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS

GARDU HARAPAN,
ALEKSANDER, SKM
Penata Tingkat I
NIP. 196412301987031006
8) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan :

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Contoh :
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

GARDU HARAPAN
NOMOR : 800/…../PKM-GH/V/2019
TANGGAL : 1 MEI 2019
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS GARDU
HARAPAN.
9) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas

Gardu Harapan, Nama lengkap, gelar, pangkat dan NIP.
Contoh:
Kepala UPTD Puskesmas
Gardu Harapan
ALEKSANDER, SKM
Penata Tingkat I
NIP. 196412301987031006
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat
Keputusan yaitu:
a) Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk kebijakan berupa peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
b. Pedoman Mutu/ Manual Mutu
Pedoman Mutu/ Manual Mutu UPTD Puskesmas Gardu Harapan adalah

dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Gardu Harapan.
Pedoman mutu/ Manual Mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Pedoman Mutu/ Manual Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman implementasi/catatan mutu
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan indikator mutu
E. Tanggung jawab dan wewenang manajemen mutu
F. Ketua tim akreditasi/ketua tim mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Hasil tinjauan manajemen
V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Banyuasin, maka UPTD Puskemas Gardu Harapan perlu menyusun rencana
kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi UPTD Puskesmas Gardu Harapan, berdasarkan pada analisis
kebutuhan, masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Gardu

Harapan bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD
Puskesmas Gardu Harapan melakukan analisis situasi yang meliputi analisi
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Gardu
Harapan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Gardu
Harapan dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Latar belakang dan tujuan
B. Sistematika penyajian
C. Metodologi
Bab II Profil UPTD Puskesmas Gardu Harapan
A. Sejarah singkat UPTD Puskesmas Gardu Harapan
B. Profil wilayah kerja UPTD Puskesmas Gardu Harapan
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
A. Visi dan Misi UPTD Puskesmas Gardu Harapan
B. Ukuran keberhasilan
C. Nilai-nilai yang dianut UPTD Puskesmas Gardu Harapan
Bab IV Analisis Kinerja
A. Analisis lingkungan bisnis

B. Sasaran dan inisiatif strategik
Bab V Program UPTD Puskesmas Gardu Harapan

A. Program
B. Rencana Investasi
C. Rencana Pembiayaan 5 tahun
D. Proyeksi Keuangan
Bab VI Prodesur Pelaksanaan dan Akuntabilitas Program

A. Prosedur Pelaksana
B. Akuntabilitas Program
Penutup
Lampiran

2) Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan di UPTD Puskesmas

Gardu Harapan adalah sebagai berikut :
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis.
b) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e) Tim melakukan analisis kinerja.
f) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Gardu Harapan
i) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a) Nomor : diisi dengan nomor urut
b) Pelayanan/ Upaya Puskesmas : diisi denga Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c) Indikator : diisi dengan indikator yang menjadi tolak ukur kinerja Upaya/
Pelayanan.
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.

g) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
pelatihan perawat, pelatihan tenaga PKM, dan sebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j) Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k) Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3) Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan UPTD Puskesmas

Gardu Harapan
Perencanaan adalah: Suatu proses kegiatan secara urut yang dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan
sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Perencanaan
puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang dilakuka di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1) Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2) Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
a) Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk TIM Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b) Tahap analisis situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala

Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas)
c) Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah juga menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
(1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui :
 Identifikasi Masalah
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah
yang dikelompokkan menurut jenis program, cakupan, mutu,
ketersediaan sumber daya.
 Menetapkan urutan prioritas masalah
Mengiingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah
secara sekaligus, ketidaktersediaan teknologi atau adanya
keterkaitan satu masalah dengan masalah lainnya, maka perlu
dipilih masalah prioritas dengan jalan kesepakatan tim. Bila tidak
dicapai kesepakatan dapat ditempuh dengan menggunakan kriteria
lain.
Dalam penetapan urutan prioritas masalah dapat mempergunakan
berbagai macam metode seperti kriteria matriks, MCUA, Hanlon,
CARL dsb. Penetapan penggunaan metode tersebut diserahkan
kepada masing-masing Puskesmas.
 Merumuskan masalah
Hal ini mencakup apa masalahnya, siapa yang terkena
masalahnnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu
terjadi dan bila mana masalah itu terjadi (what, who, when, where
and how).

 Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat dari Ishikawa (disebut juga diagram tulang ikan/ fish bone)
atau pohon masalah (problem trees)
 Menetapkan cara-cara pemecahan masalah
Untuk menetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan
dengan kesepakatan di antara anggota tim. Bila tidak terjadi
kesepakatan dapat digunakan kriteria matriks. Untuk itu harus
dicari alternatif pemecahan masalahnya. Dapat mempergunakan
metode curah pendapat (Brain Storming).
(2) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
 Kegiatan tahun yang akan datang,
 Kebutuhan sumber daya,
 Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah :
(1) Mempelajari alokasi kegiatan,
(2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
(3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
(4) Mengadakan lokakarya mini,
(5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat di dalam lampiran
pedoman tata naskah ini.
e. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahunan

Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian
hasil kerja/prestasi puskesmas. Pelaksanaan penilaian dimulai dari ingkat

puskesmas, sebagai instrument mawas diri karena setiap puskesmas
melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri, kemudian dinas kesehatan
kabupaten/kota melakukan verifikasihasilnya. Ruang lingkup penilaian kinerja
puskesmas meliputi penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan
kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap
kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas dan upaya kesehatan
pengembangan.
1) Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Penetapan target puskesmas
Target puskesmas yaitu tolak ukur dalam bentuk angka nominal atau
persentase yang akan dicapai puskesmas pada akhir tahun.
b) Pengumpulan data hasil kegiatan
- Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan pada periode
waktu tertentu. Sebagai contoh periode waktu penilaian adalah bulan
januari sampai dengan bulan desember.
- Cara pengumpulan data antara lain melalui data dalam pencatatan dan
pelaporan puskesmas
- Jenis data adalah hasil kegiatan yang dilaksanakan meliputi data
pencapaian hasil kegiatan, data pelaksanaan manajemen dan data
hasil pengukuran/penilaian mutu pelayanan puskesmas
- Sumber data yang dikumpulkan adalah catatan hasil kegiatan
puskesmas
c) Pengolahan data
- Cakupan hasil dan hasil mutu
d) Analisis hasil dan langkah pemecahan
- Melakukan identifikasi masalah
- Mencari alternative
- Merumuskan langkah-langkah pemecahan masalah
- Merumuskan bentuk rencana usulan kegiatan tahun depan
e) Pelaksanaan Penilaian
- Puskesmas dalam rangka mawas diri mengukur keberhasilan
kinerjanya
- Kepala puskesmas membentuk tim
- Penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data
pencapaian, dengan memperhitungkan cakupan hasil kegiatan dan
mutu
- Hasil yang telah dicapai, masing-masing penanggung jawab kegiatan
melakukan analisis masalah, indentifikasi kendala/hambatan, mencari
penyebab dan latar belakangnya, mengenali faktor-faktor pendukung
dan penghambat
- Tim puskesmas menyusun rencana pemecahannya dengan
mempertimbangkan kecenderungan timbul masalah
- Hasil perhitungan, analisa data dan usulan rencana pemecahannya
2) Penyajian, analisa data dan pemecahan masalah

a) Penyajian hasil cakupan kegiatan pelayanan puskesmas disajikan dalam
bentuk gambaran grafik sarang laba-laba.
b) Analisis data merupakan kegiatan unuk mengambil kesimpulan dari data
yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan pertimbangan
untuk memberikan masukan bagi perencanaan, monitoring, bimbingan
dan pengendalian fungsi puskesmas.
Langkah-langkah merumuskan masalah dan penyebabnya :
- Identifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan kegiatan
pelayanan, manajemen puskesmas dan pencapaian mutu kegiatan
- Identifikasi factor penyebab, pendukung, peluang dan ancaman
prioritas masalah
- Perumusan analisis sebab akibat
- Penentuan prioritas masalah.
Proses penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dengan

menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk
dilihat di dalam lampiran pedoman tata naskah ini.
f. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman

mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka puskesmas menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/ panduannya sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan
D. Ruang Lingkup
BAB II Analisa Situasi
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenangan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata
Usaha FKTP.
g. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan keselamatan pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota masing-masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multitafsir dan menjawab
masalah.
b) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
c) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.

d) Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
e) Efective :
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia.
f) Sensitive :
Harus cukup fleksibel dan sensitif terhadap perubahan/ penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
g) Time Specific :
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan dsb)
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
8) Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja

laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
h. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2) sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3) Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5) Beberapa isitilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c) Prosedur untuk melakukan tindakan,
d) Prosedur penatalaksanaan,
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun peorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6) Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staff Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian Informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP Pemindahan pasien
tempat tidur ke kereta dorong.
8) Format SOP
a) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b) Jika belum terdapat Format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d) Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.

e) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
a) Kop/heading SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen : 440/ /PKM-GH/ /
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : Dari
UPTD
Nama Ka.
PUSKESMAS
Tanda Tangan Ka. Puskesmas Puskesmas
GARDU
NIP
HARAPAN
Jika SOP yang disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
langkah
7. Bagan alir
(jika
dibutuhkan )
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
Terkait

11. Rekam Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
historis diberlakukan
perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
terbit, halaman dan nama juga tanda tangan kepala Puskesmas.
Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, alat dan bahan,
prosedur/langkah-langkah, diagram alir, hal-hal yang diperhatikan, unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak
f) Petunjuk pengisian SOP

(1) Logo :
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin,
dan lambang Puskesmas.
(2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi logo pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, dan
nama,contoh :
UPTD
PUSKESMAS
GARDU
HARAPAN
Dan dibawah logo Puskesmas di beri nama lengkap Kepala FKTP,
gelar dan NIP contoh :
Aleksander, SKM
NIP. 196412301987031006
 Kotak judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Gardu Harapan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan Angka.
Contoh: dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama
diberi huruf 01 dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama lengkap, gelar dan NIP
(3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang yang istilah mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....”.
 Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Gardu
Harapan yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gardu Harapan: 800/PKM-
GH/ /2019, tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
 Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah-langkah/prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
 Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir mikro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu tombol, yaitu simbol balok :
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan
o Akhir kegiatan
o Simbol keputusan
o Penghubung
o Dokumen
o Arsip
g) Syarat Penyusunan SOP

(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas, hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sengatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
(4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat, dan
objek SOP harus jelas.
(5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi hanya mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
(1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar titik/check list :
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
 Lakukan uji-coba,

 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP

 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
 Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
 Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas.
 Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP
3. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada

di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi dan penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi.
2) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi tumpang tindih dokumen antar unit,
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim mutu/ Tim akreditasi
sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :

1) Penomoran dokumen
Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:

a) Semua dokumen harus diberi nomor.
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
c) Distibusi bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
f. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani ) agar disimpan di sekretriat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara

pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat. Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim mutu
atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
3) Dokumen di unit upaya Puskesmas/ FKTP harus diletakkan di tempat
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP ).
4. Rekam Implementasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,

penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP

dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
tata naskah ini.
5. Pedoman Eksternal
a. Pokja Admen :
1) Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah
4) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2004 Tentang Tenaga Kesehatan
5) Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2005 Tentang Perencanaan
Pembangunan
6) Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok – Pokok
Kepegawaian
7) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional
8) Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara
9) Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara
10) Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional
11) Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan
12) Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 Tentang Tata Cara
Pengendalian Dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan
13) Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
14) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian
Urusan Sebagai Daerah Otonom

15) Peraturan Pemerintah Nomor 08 Tahun 2008 Tentang Tahapan, Tata
Cara Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana
Pembangunan
Organisasi Perangkat Daerah Nomor 14 Tahun 2007 Tentang
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262
17) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
Tentang Pembagian UrusanPemerintahan Antara Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
19) Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan
Barang/Jasa Negara dan Daerah
Barang Milik Negara/Daerah
Barang Milik Negara/Daerah
22) Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang dan jasa Pemerintah dan Perubahannya
23) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
24) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan
SDM Kesehatan
2015 Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
SDM Kesehatan
2016, Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah,
28) Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
2007 Tentang Petunjuk Tehnik Penataan Organisasi Perangkat

SDM Kesehatan,
2015 Tanggal 7 Desember 2019, Tentang Juknis DAK Non Fisik
Bidang Kesehatan,
31) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2006 Tentang
Standarisasi Sarana dan Prasarana Kerja Pemerintah Daerah
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Sebagaimana Telah
Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun
2007
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD
35) Peraturan Menteri Nomor 27 tahun 2014 Tentang Standar, Prosedur
Pengusulan Pengadaan, Serta Pemeliharaan dan Operasional
Kendaraan Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
36) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
37) Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor
26/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Umum
38) Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
39) Keputusan Menteri Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas
40) Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003 Tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik
41) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 951/MENKES/SK/VI/2000
Tentang Upaya Kesehatan Dasar Dipuskesmas
42) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 850/MENKES/SK/V/2000
Tentang Kebijakan Pengembangan Tenaga Kesehatan Tahun 2000-
2010

43) Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 574/MENKES/SK/IV/2000
Tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
44) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/MENKES/SK/II/2004
Tahun 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
45) Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 551/MENKES/SK/V/2002
Tentang Kebijakan Dan Strategi Pengembangan Sitem Informasi
Kesehatan (SIKNAS)
46) Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 8 tahun 2016
Tentang Tata Ruang Wilayah Kabupaten Musi Banyuasin 2016-2023,
47) Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor : 68/KPTS-
BPKAD/ 2019 Tentang Penetapan Standar Biaya Tambahan
Penghasilan Bagi Pegawai Negeri Sipil,
48) Peraturan Daerah Kabuapten Musi Banyuasin Nomor 18 Tahun 2016
Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan,
49) Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor: 11 Tahun 2016
Tentang Kawasan Tanpa Rokok
50) Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor : 729 / KPTS-DINKES/
2016, Tentang Izin Operasional Puskesmas Dilingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin,
51) Peraturan Daerah Musi Banyusin Nomor 13 Tahun 2011 Tentang
Retribusi Pemeriksaan alat pemadam kebakaran,
52) Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 9 Tahun 2016,Tentang
penanggulangan pemasungan orang dengan gangguan jiwa di
Kabupaten Musi Banyuasin,
53) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor Tentang Alokasi Dana Biaya Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2019,
b. POKJA UKM :
1) Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2) Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang pelayanan public
3) Undang-Undang No.4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit menular
4) Undang-Undang No. 4 Tahun 1979 tentang kesejahteraan anak
5) Undang-Undang No. 23 Tahun 2002 tentang perlindungan anak

6) Undang-Undang RI No. 23 Tahun 2002 tentang perlindungan bahwa
sasaran pengguna layanan PKPR adalah kelompok remaja usia 10-18
WHO10-19TH
7) Undang-Undang RI No. 23 Tahun 2002 Pasal 136 Upaya
Pemeliharaan Kesehatann Remaja
8) Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang pemeintahan Daerah
9) Undang-Undang No. 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan kekerasan
dalam rumah tangga
10) Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang kesehatan 9
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 tentang kesehatan
No.49)
11) Peraturan menteri dalam negri No.19 Tahun 2007 tentang
peningkatan layanan social dasar di Pos Pelayanan Posyandu
12) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 42 Tahun 2013
tentang penyelangaraan imunisasi
13) Peaturan Menteri Kesehatan, RI No. 1758 Tashun 2003 tentang
standart kesehatan dasar
14) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.128/
MENKES/SK/II/2004. Tentang kebijakan dasar kesehatan masyarakat
15) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 279/
MENKES/SK/IV/2006 Tentang pedoman penyelengaraan upaya
keperawatan kesehatan masyarakat di Puskesmas
16) Surat Keputusan Kementrian Kesehatan tahun 2011 tentang pedoman
umum pengelolaan Posyandu
17) Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 Tentang
Kebijakan dasar Puskesmas
18) Kementrian Kesehatan RI No. 128/Menkes/Per/ SK/II/2004 Tentang
kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat
19) Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 284 Tahun 2004 tentang
Buku kesehatan ibu dan anak
20) Surat Keputusan Mentri kesehatan No. 284 Tahun 2004 Tentang Buku
kesehatan ibu dan anak
21) SKB 4 Mentri Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2003 Pembinaan
dan Pngembangan UKS
22) Departemen kesehatan Tahun 1995 tentang pedoman pemberian
kapsul Vit.A dosis tinggi

23) Direktorat bina gizi masyarakat depkes tahun 2009 tentang
manajemen suplementasi Vit.A
c. POKJA UKP
1) Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2) Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
3) Undang-Undang, RI Nomor 25 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik
4) Undang-Undang, RI Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
5) Undang-Undang, RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang penyelengaraan
Lab Puskesmas
6) Undang-Undang, Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
7) Undang-Undang, RI Nomor 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika
8) Undang-Undang, RI No. 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah
9) Peraturan Pemerintah, RI No. 65 Tahun 2005 Pedoman Penyusunan
dan Penerapan SPM
10) Peraturan Menteri Kesehatan, No. 30 Tahun 2014
11) Peraturan Menteri Kesehatan, RI Nomor 269/ Menkes/ Per/III/2008
Tentang Rekam Medis,
12) Peraturan Menteri Kesehatan, RI Nomor 75 Tahun 2009 tentang
kesehatan,
13) Peraturan Menteri Kesehatan, EI Nomor 2 Tahun 1989 tentang
Standar Nasional Untuk Satuan Ukuran.
14) Peraturan Menteri Kesehatan, RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
15) Kemeterian Kesehatan, No. HK. 02.02 Tahun 2016 Tentang
Formularium Nasional
16) Pedoman penyelengaraan kesehatan lingkungan Puskesmas
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1428/ Menkes/SK/XII/2006,
17) Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di pelayanan
kesehatan
18) Pedoman Praktek Laboratorium Yang benar
19) Pedoman UKK
20) Pedoman Lansia

21) Pedoman Pelayanan Kesling
22) Pedoman Gizi
23) Pedoman Imuniasasi
24) Pedoman P2P
25) Pedoman Promkes
26) Pedoman KIA
6. Sistematika Penulisan Dan Pembuatan Dokumen

a. SK/Kebijakan
1) Untuk peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasl-pasal.
2) Cara penulisan dengan menggunakan :
 Kertas HVS 70 gram / F4 (ukuran 215 x 330 cm atau 8,5 x 13 inchi)
 Ukuran Margin :
 Bagian tepi atas : 1,5 cm
 Bagian tepi bawah : 2,5 cm
 Bagian tepi kiri : 3 cm
 Bagian tepi kanan : 2,5 cm
 Dalam pelaksanaannya ukuran margin menyesuaikan dengan
keadaan SK
3) Jarak
 Jarak antara KOP dan Pembukaan 2 Spasi
 Jika judul lebih dari satu baris, maka jarak antara baris 1 spasi
 Jarak Menimbang, Mengingat, Menetapkan 1,5 spasi atau sesuai
kebutuhan
4) Hurup menggunakan “Arial”
5) Ukuran Hurup “12” atau menyesuaikan
b. Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan, Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP), Pedoman/Panduan, Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK).
 Ukuran Margin :
 Bagian tepi atas : 2 cm

2) Jarak
 Jarak antara BAB dan Judul dalah 2 Spasi
 Jika judul lebih dari satu baris, maka jarak anatara baris 1 spasi
 Jarak antara subjudul dan uraian adalah 2 spasi
 Masing-masing 1,5 spasi.
4) Ukuran Hurup “12” atau menyesuaikan
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

 Ukuran Margin :
 Bagian tepi atas : 1,5 cm
2) Jarak
 Jarak di dalam kop/heading sop 1 spasi
 Jarak di dalam komponen sop 1,5 spasi.
4) Judul SOP Ukuran Huruf “12” dan ditebalkan
5) Isi SOP Ukuran Hurup “11”
6) Diagram alir Ukuran Huruf “9” atau menyesuaikan

BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah ini merupakan acuan pedoman bagi UPTD

Puskesmas Gardu Harapan dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah
sesuai dengan keperluan manajemen dan administratif di UPTD Puskesmas Gardu
Harapan.
Kepala UPTD Puskesmas Gardu Harapan
ALEKSANDER, SKM
Penata Tingkat I
NIP. 196412301987031006

2.3.11.ep.5 S.tata Naskah PKM Gardu 4 F4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.3.11.ep.5 S.tata Naskah PKM Gardu 4 F4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Gardu Harapan merupakan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 1

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 2

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu

A. Tata Naskah Dinas Perkantoran;

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 3

A. PEDOMAN PELAKSANAAN TATA NASKAH PERKANTORAN UPTD

Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Perkantoran UPTD Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 4

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 5

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 6

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 7

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 8

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 9

a. Penggunaan jenis huruf arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan dengan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 10

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 11

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 12

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 13

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 14

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 15

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 16

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 17

a. Logo pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin ditempatkan disebelah kanan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 18

Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan sebagaimana

a. Logo pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin ditempatkan disebelah kanan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 19

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 20

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 21

b. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 22

c. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 23

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

2. Penyusunan Dokumen Akreditasi

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar

Penyusunan peraturan/ Surat Keputusan tesebut harus didasarkan pada

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP Puskesmas Gardu Harapan dapat

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah

1) Kop UPTD Puskesmas Gardu Harapan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 24

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 25

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 26

KEPALA UPTD PUSKESMAS

8) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

9) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas

a) Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas tetap berlaku

b. Pedoman Mutu/ Manual Mutu

Pedoman Mutu/ Manual Mutu UPTD Puskesmas Gardu Harapan adalah

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung Jawab Manajemen

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 28

V. Manajemen Sumber Daya

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Gardu

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Gardu Harapan 29

Bab IV Analisis Kinerja