LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DI RUANG DELIMA (VK)

DENGAN PERSALINAN NORMAL (INC) RSUD Dr. Hi ABDUL
MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Oleh:
KELOMPOK I
1. BAGUS PRASTIO 165140041
2. RISWAN AGUSTIAWAN 165140203
3. NI KADEK DWI L 165140120
4. RIA CINDY UNTARI 165140062
5. YUNITA THALIA 165140133
6. DESI SUSANTI 165140167

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin merupakan

masalah besar diberbagai negara salah satunya juga terjadi dinegara maju.

WHO (World Health Organization) memperkirakan lebih dari 585.000 ibu

pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin. Di Asia Selatan 1:18

meninggal akibat kehamilan atau persalinan, di Afrika 1:14 dan di Amerika

Utara 1:6,366 (Sarwono, 2011).

Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007 menyatakan bahwa

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia mencapai 248 per 100.000 kelahiran

hidup, sebagai angka tertinggi di ASEAN. Tingginya angka kematian ibu ini

disebabkan oleh berbagai penyebab yang kompleks, yaitu sosial, budaya,

ekonomi, tingkat pendidikan, fasilitas pelayanan kesehatan, dan gender, dan

penyebab langsung kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan, infeksi,

eklamsi, partus lama dan komplikasi abortus. Hal ini menempatkan upaya

penurunan AKI sebagai program prioritas pemerintah.

Sedangkan angka kematian bayi (infant mortality rate), yakni angka kematian

bayi sampai umur 1 tahun, di negara-negara maju telah turun dengan cepat dan

sekarang mencapai angka di bawah 20 pada 1000 kelahiran (Sarwono, 2009).

Penyebab masalah tingginya AKI dan AKB di Indonesia ada dua yaitu

penyebab tidak langsung dan langsung. Penyebab tidak lansung yaitu (high risk

group), yaitu primigravida (umur < 20 tahun atau > 35 tahun), jumlah anak > 4

2
orang dan jarak persaiinan terakhir < 2 tahun, tinggi badan < 145 cm, berat

badan < 38 kg atau lingkar lengan atas (lila) < 23,5 cm, riwayat penyakit

Keluarga dan kelainan bentuk tubuh, riwayat obstetric buruk dan penyakit

kronis, komplikasi. penyebab langsung kematian maternal, yaitu perdarahan

pervaginum, infeksi, komplikasi akibat partus lama, ketuban pecah dini dan

persalinan sungsang dengan pervaginam. Beberapa keadaan dan gangguan

yang memperburuk keadaan ibu pada saat hamil yang berperan dalam kematian

ibu adalah kekurangan gizi dan anemia (Hb' < 8 gr%) serta bekerja fisik berat

selama kehamilan, yang memberikan dampak kehamilan yang kurang baik

berupa bayi berat lahir rendah dan prematuritas (Djaja, 20012)

Data terakhir AKI di kota Jakarta tahun 2007 yaitu 68 per 1000 kelahiran

hidup, dan AKB pada tahun 2007 yaitu 3,9 per 1000 kelahiran hidup, jauh

lebih rendah dibandingkan angka kematian ibu secara nasional yang masih

diatas 300 per 100.000 kelahiran hidup (Mediana, 2009).

Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan telah menyusun strategi

jangka panjang upaya penurunan angka kematian ibu dan kematian bayi baru

lahir yang dikenal dengan sebutan “Making Pregnancy Saver” (MPS).

Didalamnya terdapat 3 pesan ialah setiap persalinan ditolong oleh tenaga

kesehatan terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat

pelayanan yang adekuat, dan penanganan komplikasi keguguran. Salah satu

upaya yang dapat dilakukan adalah memberikan pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal yang efektif dengan memberikan asuhan kebidanan mulai dari

kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi

3
 maupun tidak dengan komplikasi hingga angka morbiditas dan mortalitas

dapat diturunkan. Dalam upaya tersebut diperlukan sumber daya manusia

yang mempunyai kemampuan untuk memberikan pelayanan optimal sesuai

dengan standar (Mediana, 2009).Untuk itu Pemerintah tengah mengupayakan

program pelatihan para bidan dan ibu-ibu hamil. Jika bidan kompeten dalam

bidangnya, sedikitnya 50% perdarahan akibat melahirkan bisa dicegah.

Pelatihan itu juga dengan adanya asuhan persalinan normal (APN) bagi para

bidan. Demikian juga dengan pelatihan bagi penanganan ibu pasca

keguguran(JNPK-KR, 20013).

Bidan merupakan seorang profesional yang sudah dilatih dengan

pengetahuan khusus dalam memberi bantuan kepada wanita agar tetap sehat

selama hamil dan menolongnya pada waktu melahirkan, ahli dalam memberi

asuhan, penyuluhan, konseling dan dukungan secara individu kepada wanita

dan bayinya dalam siklus kehamilan dan persalinan (Purwandari, 2008).

Upaya Mahasiswa untuk menurunkan angka kematian Ibu dan Bayi adalah

dengan meningkatkan keterampilan dalam segi teori dan praktek kebidanan

(Prawirohardjo, 2009 ).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka didapatkan rumusan
masalah “Bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada NY.E dengan
persalinan normal di Ruang Delima (VK) RSUD dr. Hi. ABDOEL
MOELOEK Bandar Lampung?”.

4
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengatahui gambaran “Asuhan keperawatan pada NY.E dengan
persalinan normal di Ruang Delima (VK) RSUD dr. Hi. ABDOEL
MOELOEK Bandar Lampung?”.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui gambaran pengkajian keperawatan pada
klien dengan persallinan normal
b. Untuk mengetahui daftar diagnosa keperawatan pada klien dengan
persalinan normal.
c. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan
persalinan normal.
d. Untuk mengetahui implementasi keperawatan sesuai dengan
intervensi keperawatan pada klien dengan persalinan normal.
e. Untuk mengetahui evaluasi keperawatan pada klien dengan
persalinan normal.

D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Bagi Penulis
Memberikan pengalaman dan menambah referensi tentang asuhan
keperawatan pada klien dengan persalinan normal .
2. Bagi Perkembangan Ilmu Pengetahuan
Memberikan tambahan informasi dan bahan kepustakaan dalam
pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan persalinan normal
3. Bagi Ilmuan Lain dan Masyarakat
Memberikan pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
persalinan normal

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Intranatal Care
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang
kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan
tenaga ibu sendiri. (abdul bari; 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu. (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2006)

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone?
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.

2. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

6
 3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus frant franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.

5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus

C. Manifestasi klinis
Tanda persalinan sudah dekat
1. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke–36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul yang disebabkan :
a. Kontraksi Braxton hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamentum rotandum
d. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah\

7
2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjaland)Sering miksi (beser kencing)
d. Terjadinya his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontra aksi Braxton
hicksdikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan Nyeri
Akut. (PURWANINGSIH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2012)
estrogen, progesteronedan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. f)Rasa
nyeri ringan di bagian bawahg)Datangnya tidak teraturh)Tidak ada
perubahan pada serviks atau pembawa tandai)Durasinya pendekj)Tidak
bertambah bila beraktifitase.Tanda - tanda persalinan
1) Terjadinya his persalinan , his persalinan mempunyai sifat :
a)Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b)Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya
makin besar
c)Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d)Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda) Dengan his

persalinan terjadi perubahan pada servik yang menimbulkan :
a)Pendataran dan pembukaan
b)Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada
kanalis servikalis lepasNyeri Akut (PURWANINGSIH, Fakultas
Ilmu Kesehatan UMP, 2012)
c)Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah3)
Pengeluaran cairanPada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang

8
menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. f.Tahap –
tahap persalinan Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala yaitu :
Kala I : dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap (10cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
1). Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
2). Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai
10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase
aktif
Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai
bayilahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam
pada primi dan1 jam pada multi. Pada
persalinan dengan vacumekstraksi pengeluaran
kepala bayi di bantu oleh vacum.
Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya
plasentyang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam
pertama postpartum.

9
D. Patofisiologi

10
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Laten
1) Nyeri b/d kontraksi uterus
2) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Fase Aktif
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
2) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat
persalinan

F. RENCANA KEPERAWATAN

Fase laten .
1) Nyeri b/d kontraksi uterus.
Tujuan : Klien mampu menyesuaikan diri dengan nyeri yang dirasakan
akibat peningkatan kontraksi uterus
Intervensi dan Rasional :
a. Observasi DJJ,his,pembukaan jalan lahir
R: Suatu gambaran mengenai kemajuan proses persalinan.
b. Ajarkan teknik relaksasi
R : Untuk mengurangi nyeri
c. Ajarkan ibu teknik mengedan yang baik
R: agar ibu tau cara mengedan yang baik
d. Lakukan masase pada tulang belakang saat adanya his
R: mengurangi nyeri pada ibu
e. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak adanya his
R: memenuhi cairan dan nutrisi pada ibu untuk persiapan persalinan.

11
2) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien tidak takut dalam menjalani persalinan
Intervensi:
a. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport
R: Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada
klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup
klien dalam menanti kelahiran
b. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan
perawat secara verbal dan non verbal
R: Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran
perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
c. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
R: Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui
dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga
akan mengurangi rasa takut

Fase aktif

1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : volume cairan adekuat
Intervensi :
a. Pertahankan kalori dan elekrolit
R: Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses
persalinanuntuk mencegah dehidrasi
b. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada
mual dan muntah
R: Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit
c. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
R:Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan
dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

12
 2) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada
saatpersalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi :
a. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
R: Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami
b. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
R: Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan
mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

G. Penatalaksanaan Medis

1. Kala I
a) Mengukur TTV dan PF
b) Auskultasi DJJ
c) Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan
presentasi terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.
2.. Kala II
a) Mengajari ibu untuk mengejan
3. Kala III
a) Pengawasan terhadap pendarahan
b) Memperhatikan tanda plasenta lepas
4. Kala IV
a) Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
b) Kontraksi rahim
c) Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu

13
H. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah

2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.

3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.

4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama

14
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY.E DI RUANG DELIMA (VK) DENGAN PERSALINAN NORMAL
(INC) RSUD Dr. Hi ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Tanggal Masuk : 03 -07 -2019 Tanggal Pengkajian : 04- 07-2019

No. Registrasi :- Ruangan : Delima (VK)
Diagnosa Medis : Intrnatal Care

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
TTL (Usia) : 16 Mei 1983 (36th)
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karang Sari, Sukaraja
Sumber informasi : Ny.E(klien)

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A.
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
TTL (Usia) : 38th
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Serang
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Sari, Sukaraja

15
DIAGNOSA
Ny. E usia 36 tahun G2P1A0 Uk 41 minggu 2 hari janin tunggal hidup
intrauteri presentasi kepala dengan inpartu kala 1 fase aktif

KELUHAN UTAMA
Keluar darah dari jalan lahir

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Klien datang ke UGD Rumah sakit Abdul Moeloek dengan keluhan keluar
darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu. Darah berwarna merha segar,
kira-kira sebanyak seteengah gelas belimbing, tidak berbau busuk, dan
tidak ditemukan jendalan daging. Klien menyangkal keluarnya darah
disertai nyeri. Klien mengalami perdarahan sudah 2 kali. Perdarahn
pertama terjadi sebelumnya namun darah yang keluar tidak banyak, hanya
menetes saja dan os mengaku hanya 2 kali mengganti prmbalut.

Klien mengaku kehamilannya berumur 41 minggu 2 hari dan merupakan

kehamilan anak ke2. Klien menyangkal pernah mengalami keguguran, os
masih daapat merasakan gerakan janin. Klien juga merasa lemas dan
pusing-pusing

Klien menyangkal adanya kelainan berkemih dan buang air besar. Klien
juga menyangkal adanya demam, mual dan muntah.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA

Anak ke 1:
 Jenis kelamin laki-laki
 Selama kehamilan tidak ada keluhan
 Melahirkan normal
 Sudah berumur 7 tahun

16
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
 Usia kehamilan : 41 minggu 2 hari
 HPHT : 15-10-2018
 HPL : 22-07-2019
 Gerakan janin : > 15x1
 Tidak mengalami keluhan selama keghamilan

RIWAYAT HAID
 Menarche : 15 tahun
 Siklus : 30 hari
 Lamanya : 5 hari
 Banyaknya : 2 kali ganti pembalut setiap hari
 Sifat darah : cair, sedikit gumpalan

RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

 Selama hamil sudah melakukan 10 kali pemeriksaan di bidan Lia
 Ibu mengatakan mengikuti senam hamil di posyandu 2 minggu 1
kali

RIWAYAT PENYAKIT DAN OPERASI YANG DIALAMI

 Tidak pernah mengalami operasi
 Tidak ada penyaikit yang diderita

RIWAYAT ALERGI
 Tidak mempunyai riwayat alergi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Tidak ada riwayat penyakit jantung
 Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi
 Tidak ada riwayat penyakit DM

17
 PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis 6CS : 15 ( E: 4 M: 6 V: 5)
Berat badan : 67 kg
Tinggi badan : 155cm
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
T : 36,2OC
RR : 22 x/m
N : 82 x/m

KEPALA
Bentuk : normocepali
Mata : konjungtiva pucat-anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : septum deviasi tidak ditemukan, mukosa tidak
hiperemis, concha nasalis tidak terjadi pembesaran
Mulut : bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah tidak kotor,
tidak ada karies gigi, taring tidak hiperemis
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak
ditemukan peningktan JVP

PARU
 Inspeksi
tidak ada kelainan pada bentuk dada, pergerakan dada simetris tida
mengalami sinosis, tidak ada alat bantu pernafasan, tidak terdapat
obrasi.
 Palpasi
tidak ada tumor tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi

18
 Perkusi
secara sener disemua lapang paru dan tidak ada tambahan suara
pada paru
 Auskultasi
tidak terdapat ronchi, tidak ada wheezing, suara nafas normal

JANTUNG
Tidak nampak ada pembesaran pada jantung, tidak ada suara tambahan (
gal lop, mur mur) bunyi jantung 1 dan 2 tunggal

PAYUDARA
Payudara simetris

ABDOMEN
 Inspeksi
ditemukan striae gravidarum ,tidak ditemukan sikatrik
 Palpasi
turgor kulit baik, pemeriksaan hepar dan linen tidak dilakukan
 Perkusi
redup
 Auskultasi
bising usus positive normal

GENITALIA
Ditemukan perdarahan dari introitus vagina

EKSTREMITAS
Tidak ditemukan edema
Akral dingin

19
 STATUS OBSTETRI
1. Pemeriksaan luar

Leopold I TFU 3 jari dari bawah px ( 28 cm) pada fundus

teraba lunak, kurang bundar dan tidak melenting
yaitu bokong

Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras

memanjang seperti papan yaitu bagian punggung,
pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian
kecil janin yaitu ekstermitas janin

Leopold III Bagian terbawah teraba kepala

Leopold IV Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP,

divergen

Kala persalinan

Kala I

Mulai persalinan tanggal 04/07/2019 jam 17 : 00

- His : 4x10’40”, bagian kandung kemih kosong
- Hodge : 2
- DJJ : 136x/menit
- TTV
- TD :120/70 mmH
- N : 82x/menit
- RR : 22x/menit
- T : 36,2’C

20
- Pemeriksaan dalam : pembukaan 8cm, porsio teraba
lunak, tipis, ketuban (+)
- Keadaan Psikososial : Ibu merasa cemas dengan kondisinya, dan
tampak gelisah
- Tindakan : Anjurkan pasien tarik nafas dalam disaat
merasakan kontraksi, anjurkan pasien tidur miring kiri
- Pengobatan : Oxytosin 5 iu drip 40 tpm
- Observasi : Kemajuan persalinan

Kala II

- Kala II dimulai : Tgl 04/07/2019 , jam 17 :30 WIB

- His : 5x10’50”
- TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 24 x /menit
- T : 36,9’C
- Lama Kala II : 25 menit
- VT : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba,
ketuban (+)
- Hodge : 4 ,DJJ 140x/menit
- Pengobatan : infus RL 500cc + ½ amp oxytocin (5 IU)
- Tanda dan Gejala : Pembukaan lengkap, kepala menonjol
- Jelaskan upaya mengedan : Klien dibimbing mengedan, setelah 25
menit, klien mengedan bayi lahir
- Keasaan psikososial : Klien tampak gelisah
- Kebutuhan khusus klien : Klien mengeluhkan nyeri pada
punggungnya, klien juga tampak kelelahan ketika mengedan
- Tindakan : Bimbing mengedan, episiotomi

21
 Catatan kelahiran
- Bayi lahir jam : 17: 50 WIB, ( lahir spontan, menangis )
- Nilai APGAR :9
- Perinium : Epsiotomi
- Bonding Ibu dan Bayi : Iya, IMD dilakukan segera setelah bayi
lahir

Kala III

- Tanda dan gejala : Bayi sudah lahir, keluar darah dari vagina
- Plasenta lahir : 17.55 WIB
- Cara lahir plasenta : massage fundus uteri
- Karakteristik plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap
- Ukuran plasenta : d: 20cm tebal: 2,5cm, berat 500gram
- Panjang tali pusat : 45cm
- Kelainan : tidak ada kelainan
- Pedarahan : 120cc
- Karakteristik : darah keluar dari vagina tidak prongkol
prongkol, menyembur
- Tindakan : menyuntikkan oxytocin di 1/3 bagian luar
paha secara IM dosis 10 IU
- Keadaan psikososial : lkien sangat senang melihat bayinya

Kala IV

- Mulai jam : 18.00 WIB

- TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 24X/menit
- T : 36,9’C
- kontraksi uterus : keras
- perdarahan : 50ml, segar tidak menggumpal

22
BAYI

- Bayi lahir tanggal : 04-07-2019 jam 17.50 WIB

- Jenis kelamin : laki-laki
- Nilai APGAR :9
- BB/PB/lingkar kepala bayi: 3,6kg/50cm/33cm
- Suhu : 35’c
- Anus : berlubang
- Perawatan tali pusat : ya
- Perwatan mata : pemberian tetes mata
- Kaput suksedaneum/cephalhematom : ya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah rutin
Leukosit : 12. 970 sel/ul
Limfosit : 26 %
Hb : 13,5 g/dl
Trombosit : 305.000/ul
Gol. Darah :B

 USG
Janin tunggal hidup laki laki
Presentasi kepala
Usia kehamilan 41 minggu 2 hari
Djj 136x/menit

23
TATALAKSANA
Farmakologis
IVFD RL 500cc 20 tpm
MgSO4 40% 12cc 20 tpm
Dexametason injeksi 5mg per 12 jam
Oxytocin 2 amp
Non farmakologis
Bed rest total
Observasi perdarahan, TTV, dan keadaan umum
Monitor DJJ dan his (his= 4x10’ 40”)

24
SYAIR OBSTETRI : PERSALINAN NORMAL

Tanggal/ jam Keterangan

04/ 07/2019 S : - Mulas – mulas bertambah sering
17 : 00 - Klien ingin mengeran
O : Status Generalis DBN
- Status obstretic : TFU 28cm, 3 jari dibawah PX,
Puka, Persentasi kepala DJJ = 140 x/ Menit ,
Kekuatan : Kuat, teratur
- His 4x10’40” kuat
- Pd = Pembukaan 8cm , Porsio teraba lunak, tipis
ketuban (+) , penurunan kepala hodge II tidak
ada hambatan jalan lahir
A : Ibu Partus kala I , G2P1A0
- Janin hidup , persentasi kepala , tunggal
P : -Pimpin meneram
04/ 07/2019 Ketuban pecah sendiri
17 : 30 - Wrna : bening kekuningan
- Jumlah : 60ml
- Bau : Khas
Pimpin meneram
Ibu dipimpin menerm sesuai dengan datangnya his,
kepala turun menuju jalan lahir, sehingga tampak
divulva, tampak perinium meregang tipis, kebiruan,
jarak kepala – perinium minimal ( Dilakukan
episiotomi mdrolatera sesuai dengan indikasi )
kepala mengadakan difleksi maksimal. Berturut –
turut lahir: UUG, dahi, mulut, dagu, dan seluruh
kepala. Kepala mengadakan paksi luar. Dengan
pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas

25
 lahir bahu depan dan belakang. Kemudian dilahirkan
trochanter depan, trochanter belakang, bokong dan
seluruh kaki.
04/ 07/2019 - Lahir bayi : laki – laki
17 : 50 - Berat : 3600 gram
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar kepala bayi : 33cm
04/ 07/2019 Lahir plasenta
17 : 55 - Message fundus uteri ( Plasenta lengkap )
- Berat : 500 gram
- Ukuran d : 20 cm, tebal 2,5 cm
- Episiotomi
- menyuntikkan oxytocin di 1/3 bagian luar paha
secara IM dosis 10 IU

26
PENILAIAN APGAR

SKOR JUMLAH
TOTAL
TANDA
0 1 2

Frekuensi denyut Tidak < 100x/ menit >100 x / 2

jantung ada menit

Usaha nafas Tidak Lambat Meningkat 2

ada kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstermitas fleksi Gerakan 2

sedikit aktif

Refleks Tidak Gerakan sedikit Reaksi 2

bereaksi melawan
Tubuh kemerahan,
Warna kulit Biru/ tangan dan kaki biru Kemerahan 1
pucat

TOTAL SKOR 9
Keterangan :

- 7- 10 menandakan kondisi bayi baik

- 4- 6 menandakan bahwa bayi mengalami asfiksia sedang
- 0 -3 m3nandakan bahwa bayi mengalami asfiksia berat

27
ANALISA DATA

- KALA I
DATA MASAL ETIOLOG
AH I

DS : - Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dan

Nyeri Kontraksi
punggungnya
uterus
DO : - Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
- His : 4 x 10’40
- VT : 8 cm, Hodge II
- DJJ : 136 x/ menit
- Ketuban : (+)
- TD : 120/ 70 mmHg
-N :
82x/menit
- RR : 22 X/ Menit
- S : 36,2 ‘ C

DO : - Klien mengatakan ini kehamilan anak keduanya

- Klien mengatakan cemas dan ingin cepat Ansietas Krisis
melahirkan situasional

DO : - Klien tampak gelisah

- Klien tampak bertanya-tanya
- Wajah klien tampak tegang
- His : 4 x 10’40
- VT : 8 cm, Hodge II
- DJJ : 136 x/ menit
- Ketuban : (+)
- TD : 120/ 70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/mnt
S : 36,2 ‘ C

28
 - KALA II

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Kliem mengatakan nyeri Nyeri Tekanan mekanik

semakin bertambah pada pada bagian
perut, punggung, dan persentasi ,
kemaluannya, dilatasi
- Klien mengatakan rasa peregangan
ingin mengedan dan BAB jaringan
DO : - Klien tampak merinti kesakitan komperhensif
- Klien tampak gelisah saraf, dan pola
- Klien tampak meringis kontraksi
menahan nyeri semakin dilatase (
- Vt : lengkap ( 10 cm ) Proses
- Hodge : 4 pengeluaran janin
- Tampak benjolan kepala pada )
perineumnya
- DJJ : 140x/menit
- Ketuban (+)
- TD : 110/70 mmHg
-N : 80 x / menit
- RR : 24x/menit
-S : 36,9 ‘C
- Terpasang infus RL 500ml, +
MgSO4
15cc 20tetes/menit + drip 1
amp 10 ui
Oxytosin

29
 - KALA III

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dan Pengeluaran Kontraksi otot
punggungnya plasenta rahim

DO : - Klien tampak meringis

menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
- Uterus tampat mengeras dan
bulat
- VT : 10 cm
- TD : 100/ 70 mmHg
- RR : 18x/ menit
- N : 88 x/ menit
- S : 36,9’C
- Terpasang infu RL 500Ml +
MgSO4
15cc 20 tetes/menit + 2 Ampl
10 ui drip
Oxytocin

30
 - KALA IV

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - klien mengatakan nyeri Resiko infeksi Reptur perenieum

pada pada daerah vaginanya dan adanya luka
DO :- Klien tampak meringis dibagian
menahan labimayora kiri
nyeri
- Tampak.luka pada labia
mayor
sebelah kiri
- Luka terbuka
- P : 0,5 cm, L: 0,2cm
- Bayi sudah lahir dalam
keadaan normal
- Plasenta lahir dalam
keadaan lengkap
- d : 20cm
- Tebal : 2,5cm
- Berat : 500 gram
- Perdarahan : 120cc
- TD : 100/ 70 mmHg
- RR : 24 x/ Menit
- N : 88 x/ menit
- S : 36, 9’C
- Terpasang infu RL
500Ml+ MgSO4 15cc 20
tetes/menit +
Ampl 10 ui drip Oxytocin

31
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KALA 1
- Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

- Ansietas Berhubungan dengan Krisis situasional

2. KALA II

- Nyeri berhubungan dengan Tekanan mekanik pada bagian persentasi ,

dilatasi peregangan
jaringan komperhensif saraf, dan pola kontraksi semakin dilatase ( Proses
pengeluaran janin )

3. KALA III
- Pengeluaran plasenta berhubungan dengan Kontraksi otot rahim

4. KALA IV

- Resiko infeksi berhubungan dengan reptur perenieum dan adanya luka

dibagian labimayora kiri

32
 RENCANA KEPERAWATAN

KALA I
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
Dx1 Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi BJJ , 1. Suatu
keperawatan selama kala I his dan gambaran
diharapkan klien dapat pembukaan jalan mengenai
menyesuaikan diri dan lahir kemajuan
memahami penyebab 2. Ajarkan tehnik persalinan
timbulnya nyeri dengan relaksasi 2. tehnik relaksasi
Kriteria Hasil : 3.Jelaskan pada mengurangi nyeri
- Klien mampu klien mengenai 3. Agar klien
mengontrol nyeri nyeri yang mampu
yang dirasakan memahami
dirasakannnya ( 4. Lakukan massase penyebab nyeri
tahu penyebab dan pada tulang 3. Agar klien tau
mampu belakang saat ada cara mengedan
menggunakan his yang baik
tehink non 5. Anjurkan klien 4. mengurangi
farmakologi untuk untuk makan dan rasa focus klien
mengatasi rasa minum saat tidak terhadap nyeri
nyeri ) ada his 5. Memenuhui
kebutuhan cairan
dan nutrisi bagi
klien untuk
persiapan proses
persalinan

33
Dx2 Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan 1. Untuk
keperawatan selama kala I kesempatan pada mengetahui
diharapkan klien dapat klien untuk perasan klien
menyesuaikan diri dan menjelaskan saat akan
memahami penyebab perasaannya menghadapi
timbulnya nyeri dengan 2. Jelaskan secara persalinan
Kriteria Hasil : sederhana dan 2. Bahwa klien
- Klien tidak cemas singkat mengenai dapat
dan gelisah proses persalinan memahami
- Klien tampak bahwa proses persalinan
tenang dan rileks persalinan setiap setiap anak
- Klien mampu anak berbeda berbeda
menghadapi 3.Beri dukungan 3. Untuk
proses persalinan mental dan memberikan
dengan baik spiritual pada ketenangan
klien agar dapat pada klien dan
mengahadapi dapat
proses persalinan mengurangi
dengan baik kecemasan klien
4.Yakinkan pada 4. Menambahkan
klien bahwa rasa percaya
semua tindakan klien pada
tenaga kesehatan setiap tindakan
dapat membantu yang di berikan
dalam proses 5. mampu
persalinan menurunkan
5. Libatkan rasa cemas
keluarga dalam terhadap pasien
proses persalinan

34
KALA II

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx
Dx1 Setelah dilakukan asuhan 1. Dekatkan alat 1. Sebagai
keperawatan selama kala II partus di dekat persiapan
diharapkan klien dapat pasien memulai
menyesuaikan diri dan 2. Atur posisi klien tindakan
memahami penyebab dengan posisi menolong
timbulnya nyeri dengan dorsal recumbent persalinan
Kriteria Hasil : 3. Pecahkan 2. Mempermudan
- Klien mampu ketuban klien kelancaran
mengontrol nyeri 4. Cuci tangan proses
yang sebelum persalinan
- Klien dapat melakukan 3. Sebagai syarat
mengedan dengn tindakan persalinan
baik persalinan 4 tindakan dalam
- Bayi dapat lahir danbunakan upaya
dalam keadaan handscond pencegahan
selamat tanpa 5. Bimbing klien infeksi
resiko atau cara mengedan 5. memudahkan
komplikasi yang baik penurunan
- Tidak ada 6. Amati dan pantau pada bagian
komplikasi kemajuan kala II terendah
7. Tolong 6. Membantu
persalinan mendapatkan
gambaran
kemajuan kala II
7. agar berjalan
dengan baik

35
- KALA III

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx
Dx1 Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan 1. Agar klien
keperawatan selama kala III penjelasan pada mengetahui
diharapkan klien dapat klien mengenai proses
menyesuaikan diri dan proses pengeluaran
memahami penyebab pengeluaran plasenta
timbulnya nyeri dengan plasenta 2. Tehnik
Kriteria Hasil : 2. Berikan tehnik relaksasi dapat
- Klien mampu relaksasi nafas meringankan
mengontrol nyeri dalam rasa nyeri
yang dirasakan 3. . Pastikan tanda 3. Untuk
- Klien dapat pelepasan mengetahui
mengedan dengn plasenta tanda
baik 4. Bantun Klien kemajuan kala
- Plasenta dapat lahir dalam proses III
dalam keadaan pengeluaran 4. Untuk
lengkap plasenta mempermudah
- Tidak ada proses
komplikasi 5 Lakukan pengeluaran
pengecekan plasenta 5.
pada plasenta. Untuk
mengetahui
keadaan
plasenta

36
- KALA IV
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
Dx1 Setelah dilakukan asuhan 1. Berika 1. Untuk
keperawatan selama kala IV perawatan luka mencegah
diharapkan tidak terjadi di bagian labia terjadinya infeksi
resiko infeksi Kriteria Hasil : mayora klien 2. Untuk
- Klien terbebas dari 2. Jahit didaerah mehubungkan
resiko infeksi reptur kembali jaringan
3. Monitor keadaan yang terputus
klien 3. Untuk
4. Cuci tangan mengetahui
sebelum keadaan umum
melakukan klien dan
tindakan mengetahui
5. Lakukan vulva intervesi yang
hygiene pada tepat untuk
klien dilakukan

4. Sebagai langkah
awal memulai
tindakan dalam
upaya
pencegahan
infeksi
5. Untuk
mencegah
terjadinyan
perkembangan
mikroorganisme

37
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

- KALA I

Tgl/ Implementasi Par Tgl/ Evaluasi Paraf

jam af jam

04/07/ 1. Mengobservasi BJJ , his dan 04/07/1 S : - Klien mengatakan

19 pembukaan jalan lahir 9 perutnya masih terasa
17 : 2. Mengajarkan tehnik nyeri 17
00 relaksasi - Klien mengatakan1
WIB 3. Jelaskan pada klien sudah mampu5
mengenai nyeri yang WIB memahami penyebab
dirasakan nyeri
4. Melakukan massase pada
tulang belakang saat ada his O : - Klien tampak
5. Menganjurkan klien untuk sedikit rileks
makan dan minum saat - Klien tampak sudah
tidak ada his mampu beradaptasi
terhadap nyeri yang
dirasakan
- His : 4 x 10’40
- VT : 8 cm, Hodge II
- DJJ : 136 x/ menit
- Ketuban : (+)
- TD : 120/ 70 mmHg
- RR : 22 X/
- N : 82x/Menit
S : 36,2 ‘ C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

38
04/07/ 1. Memerikan kesempatan
19 pada klien untuk
17 : menjelaskan perasaannya
05 2. Menelaskan secara
WIB sederhana dan singkat
mengenai proses persalinan
bahwa proses persalinan
setiap anak berbeda
3.Memberikan dukungan
mental dan spiritual pada
klien agar dapat
mengahadapi proses
persalinan dengan baik
4.Meyakinkan pada klien
bahwa semua tindakan
tenaga kesehatan dapat
membantu dalam proses
persalinan
5. Melibatkan keluarga dalam
proses persalinan
39
04/07/1 S : - Klien mengatakan
9 Ssudah tidak cemas lagi
17 : 20
WIB O : - Klien tampak rileks
- Klien tampak sudah
tidak tegang lagi
- TD : 120/ 70 mmHg
- N : 82 x / menit
- RR : 22 X/ Menit
- S : 36,2 ‘ C
- His : 4 x 10’40
- VT : 8 cm, Hodge II
- DJJ : 136 x/ menit
- Ketuban : (+)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 - KALA II

Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/ Evaluasi Paraf

jam Jam

04/07/ 1.Mendekatkan alat partus di 04/07/1 S : - Kliem

19 dekat pasien 9 mengatakan nyeri
17 : 2. Mengattur posisi klien 17 : 50 semakin bertambah
30 dengan posisi dorsal WIB pada perut, punggung,
WIB recumbent dan kemaluannya,
3. Mencuci tangan sebelum - Klien mengatakan
melakukan tindakan sudah siap untuk
persalinan melahirkan
4. Mengamati dan pantau
kemajuan kala II O : - Klien tampak
5. Membimbing klien cara merintih
mengedan yang baik kesakitan
6. Menolong persalinan - Vt : lengkap ( 10
cm )
- Tampak benjolan
kepala pada
perineumnya
- Hodge : 4
- DJJ : 140x/menit
- Ketuban (+)
- TD : 110/70 mmHg
-N : 80 x / menit
- RR : 24x/menit
-S : 36,9 ‘C

A : Masalah belum

40
 teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1. Mengamati dan
pantau kemajuan
kala II
2. Membimbing
klien cara
mengedan yang
baik
3. Menolong
persalinan

41
 - KALA III

Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/ Evaluasi Par

jam jam

04/07/19 1. Memberikan penjelasan pada 04/07/19 S : - Klien mengetakan

17 : 55 klien mengenai proses 18 : 00 perutnya masih terasa
WIB pengeluaran plasenta WIB nyeri
2. Memerikan tehnik relaksasi O : Uterus tampat
nafas dalam mengeras dan bulat
3. Memastikan tanda pelepasan - Klien tampak lemah
plasenta - Uterus tampat
4. Membantun Klien dalam mengeras dan bulat
proses pengeluaran plasenta - VT : 10 cm
- TD : 100/ 70 mmHg
5 Melaakukan pengecekan pada - RR : 18x/ menit
plasenta. - N : 88 x/ menit
- S : 36,9’C
- Terpasang infu RL
500Ml + MgSO4 15cc
20 tetes/menit + 2 Ampl
10 ui drip Oxytocin
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memastikan tanda
pelepasan plasenta
2. . Membantun Klien
dalam proses
pengeluaranplasenta

42
KALA IV

Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/ Evaluasi Par

jam jam

04/07/19 1. Berikan perawatan luka di 04/07/19 S :- Klien mengatakan

18 : 20 bagian labia mayora klien 18 : 40 nyeri pada vaginanya
WIB 2. Menjahit didaerah reptur WIB
3.Memonitoring keadaan klien O : - Klien tampak
4. Mencuci tangan dan kelelahan
menggunakan handscond - Klien tampak
sebelum melakukan tindakan meringis menahan
5. Melakukan vulva hygiene nyeri
pada klien - Bayi sudah lahir
dalam keadaan
normal
- - Plasenta lahir dalam
keadaan lengkap
- d : 20cm
- - Tebal : 2,5cm
- - Berat : 500 gram
- - Perdarahan : 120cc
- - TD : 100/ 70 mmHg
- - RR : 24 x/ Menit
- - N : 88 x/ menit
- - S : 36, 9’C
- - Terpasang infu RL
500Ml + MgSO4 15cc
20 tetes/menit + 2
Ampl 10 ui drip
Oxytocin

43
 -
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan perawatan
luka di bagian labia
mayora klien
2. Melakukan vulva
hygiene pada klien

44
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan teori dan
prosesasuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 16-18 januari di
ruang VK RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG . yang
meliputi kajian. Diagnosa keperawatan yang muncul, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dan landasan dalam proses asuhan
keperawatan, oleh karena itu diperlukan ketepatan dan ketelitian dalam
mengenali masalah-masalah yang muncul pada klien sehingga dapat
menentukan tindakan keperawatan yang tepat (Muttaqin, 2008).
Pengkajian pada Ny. E dengan diagnosa Intranatal care dilakukan pada
tanggal 04 – 05 juli 2019. Pengkajian dilakukan dengan menggunakan
metode wawancara. observasi, pemeriksaan fisik dan catatan rekam
medis.
Menurut Smeltzer & Bare (2002), masalah yang sering muncul saat
melahirkan adalah , nyeri, keterbatasan gerak sendi, penurunan kekuatan
otot dan penurunan kemampuan untuk melakukan ambulasi. Nyeri yang
timbul tersebut akan berpengaruh terhadap proses persalian yang
memanjang, terhambatnya ambulasi dini, penurunan fungsi sistem, dan
terlambatnya discharge planning. Selain itu nyeri berkepanjangan akan
berpengaruh terhadap peningkatan level hormon stres yang dapat
meningkatkan efek negative yang signifikan. Respon stres dapat
miningkatkan laju metabolism dan curah jantung, kerusakan respons
insulin, peningkatan produksi kortisol,peningkatan viskositas darah dan
agregrasi trombosit sehingga berpengaruh langsung terhadap proses
penyembuhan luka (Smeltzer & Bare, 2002).

45
Berdasarkan hasil pengkajian pola persepsi sensori pasien tidak
mengalami gangguan sensori seperti: penglihatan, pengecapan,
penciuman, perabaan, dan pendengaran, akan tetapi secara subjektif klien
mengeluh nyeri pada pada kaki kanan, nyeri senut-senut seperti tertusuk
jarum dengan skala nyeri 8 (rentang 0-10), nyeri hilang timbul dan
bertambah kuat ketika digerakkan. Secara objektif didapatkan data bahwa
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit dan pernafasan
sebanyak 20 kali permenit ekspresi wajah tegang seperti menahan rasa
sakit.
Gejala yang dirasakan pada klien pada saat persalinan berupa kesakitan
adalah hal yang wajar, karena menurut Smeltzer&Bare (2002) masalah
yang sering muncul pada saat proses persalinan adalah nyeri, keterbatasan
gerak, penurunan kekuatan otot dan penurunan kemampuan untuk
melakukan ambulasi secara mandiri. Pada pola aktivitas dan latihan, klien
menyampaikan bahwa selama persalinan klien mengalami kesulitan
melakukan pergerakan (ambulasi) dan aktivitas lainnya dikarenakan
nyeri dan gerak yang terbatas, semua bentuk aktivitas klien dibantu
oleh keluarga. Hal tersebut sesuai dengan yang dinyatakan oleh Ropyanto
(2011) yang menyatkan bahwa pada pasien persalinan akan mengalami
gangguan mobilitas fisik dan ambulasi karena adanya perubahan
kekuatan dan ketahanan skunder terhadap kerusakan muskoskeletal .

46
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yangmenggambarkan
respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon
tersebut didapatkan berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan serta
berdasarkan catatan medis klien. Diagnosa keperawatan yang muncul
akan menjadi dasar utama perawat dalam menyusun intervensi untuk
menyelesaikan masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan data hasil pengkajian pada Ny. S didapatkan diagnosa
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan akibat
cidera jaringan.
Diagnosa nyeri akut tersebut ditegakkan berdasarkan data subjektif
dimana klien mengeluh nyeri pada pada kaki kanan, nyeri senut-senut
seperti tertusuk jarum dengan skala nyeri 8 (rentang 0 - 10), nyeri hilang
timbul dan bertambah kuat ketika digerakkan. Secara objektif didapatkan
data bahwa terdapat balutan dengan elastis perban pada femur dextra,
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit dan pernafasan
sebanyak 20 kali permenit ekspresi wajah tegang seperti menahan rasa
sakit.
Penulis memilih nyeri akut menjadi diagnosa keperawatan dengan
high priority (prioritas pertama) yang harus diselesaikan dikarenakan
nyeri merupakan kejadian yang menekan (stress) dan dapat merubah
gaya hidup dan psikologis seseorang. Hal ini berakibat meningkatkan
tanda-tanda vital, denyut jantung akan lebih cepat, tekanan darah naik,
pernafasan meningkat serta menimbulkan kecemasan. Menurut penulis
jika nyeri ini tidak segera diatasi akan mengganggu proses pelaksanaan
keperawatan lainnya dan memperlambat proses penyembuhan. Diagnosa
nyeri akut ditegakkan berdasarkan teori dalam NANDA 2012-2014
dengan kode 00132 yang diartikan sebagai suatu pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
sedemikin rupa, kemudian awitan dinyatakan sebagai nyeri akut

47
 adalah awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan sedang
sampai berat yang sekiranya dapat diatasi dalam waktu kurang dari 6
bulan. Etiologi dianggkat berdasarkan faktor yang berhubungan dalam
nanda yaitu proses peradangan dimana dalam persalinan normal yang
dialami Ny. S nyeri yang muncul adalah proses persalinan dan kotraksi
ketika bayi ingin memasuki tulang panggul (Smeltzer& Bare, 2002).

3. Perencanaanatau Intervensi
Intervensi keperawatan merupakan kategori perilaku perawat yang
bertujuan menentukan rencana keperawatan yang berpusat kepada pasien
sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga tujuan tersebut
terpenuhi (Potter & Perry, 2005).
Dalam penyusunan laporan ini penulis menyusun intervensi
berdasarkan Nursing Intervension Clasification (NIC) dan Nursing
Outcame Clasifikasin (NOC).
Intervensi keperawatan yang disusun untuk mengatasi diagnosa nyeri
akut berhubungan dengan proses persalinan berdasarkan NOC yaitu
setelah dilakukan keperawatan selama 3 x 24 jam maka nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri
berkurang dari 8 menjadi 5 dan tanda tanda vital dalam batas normal.
Intervensi keperawatan yang disusun adalah dengan managemen nyeri
dimana dalam NIC berkode 1400 yang meliputi: kaji nyeri (lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus), observasi tanda non
verbal dari ketidaknyamanan, memonitor tanda tanda vital, kontrol
faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien, ajarkan
tehnik non farmakologis kepada pasien dan keluarga: relaksasi
nafas dalam, distraksi, dan kolaborasi medis (pemberian analgetik).
Tehnik relaksasi nafas dalam menjadi fokus utama penulis dalam
memberikan asuhan keperawatan terhadap masalah nyeri akut yang
dialami Ny. R. Berdasarkan teori tehnik relaksasi nafas dalam merupakan
salah satu bentuk intervensi asuhan keperawatan untuk mengatasi

48
masalah nyeri, terutama nyeri yang bersifat akut dan sedang
(McCloskey,2000).
Dalam intervensi ini perawat mengajarkan bagaimana cara melakukan
nafas dalam lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan
menghembuskan nafas secara perlahan melalui mulut. Selain itu tehnik
relaksasi nafas dalam dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi dalam darah (Smeltzer &Bare, 2002).
Relaksasi juga merupakan metode yang efektif dalam mengurangi
nyeri pasca persalinani. Relaksasi yang sempurna dapat mengurangi
ketegangan otot, rasa jenuh kecemasan sehingga mencegah bertambahnya
kualitas nyeri (Potter & Perry, 2010).
Oleh karena itu diharapkan masalah nyeri akut pasca persalinan segera
dapat teratasi agar resiko komplikasi akibat persalinan tidak terjadi
perdarahan ,Adapun prosedur tehik relaksasi nafas dalam yang diajarkan
adalah menurut Priharjo tahun 2003 meliputi:
a. Usahakan rileks dan tenang.
b. Menarik nafas yang dalam melalui hidung dengan hitungan 1,2,3,
kemudian tahan sekitar 5-10 detik.
c. Hembuskan nafas melalui mulut secara perlahan-lahan.
d. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskannya lagi
melalui mulut secara perlahan-lahan.
e. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang.
f. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

49
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang telah
dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2005). Diagnosa nyeri akut
implementasi pertama dilakukan dengan mengukur kualitas nyeri pasien
dengan PQRST dan didapatkan hasil P (provoking incident) klien
mengeluh nyeri pada pada kaki kanan, Q (quality) nyeri senut-senut
seperti tertusuk jarum, R (region) kaki (femur) sebelah kanan dengan S
(scale) skala nyeri 7, T (time) nyeri hilang timbul dan bertambah kuat
ketika digerakkan.
Respon non-verbal nampak klien meringis menahan rasa sakit dengan
wajah tegang dan bertambah kesakitan sesaat dilakukan pergerakan pada
kaki sebelah kanan. Memonitor tanda-tanda vital dengan respon tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit dan pernafasan 20 kali
permenit. Tanda-tanda vital tersebut dilakukan untuk memberikan
gambaran lengkap mengenai kardiovaskuler. Memonitor tanda-tanda vital
merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan system tubuh
dan digunakan untuk memantau perkembangan pasien (Hidayat, 2005).
Tindakan selanjutnya adalah mengajarkan tehnik relaksasi pada
pasien. Respon yang ditunjukan pasien adalah pasien mengikuti apa yang
diajarkan. Tehnik relaksasi yang diajarkan adalah dengan berdasarkan
penelitian yang dilakukan Nurdin (2013) dan Priharjo (2003),yaitu
dengan menciptakan suasana lingkungan yang tenang, usahakan pasien
tetap tenang dan rileks, menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi
paru-paru dengan udara melalui hitungan, perlahan-lahan udara tersebut
dihembuskan melalui mulut sambil merasakan bahwa semua tubuh terasa
rileks, usahan tetap konsentrasi dan lakukan kegiatan tersebut sampai 15
kali dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali (Priharjo, 2003; Nurdin,
2013).

50
 Tindakan lain adalah dengan kolaborasi medis dalam pemberian
analgetik ketorolac 30 mg secara iv (intra vena) untuk mengurangi nyeri
pasien. Pemberian ketorolac sesuai berdasarkan data dari website resmi
dexa medica dijelaskan bahwa ketorolac 30 mg merupakan salah satu
analgetik yang diindikasikan untuk penatalaksanaan nyeri akut yang
berat dalam jangka waktu yang pendek.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu proses keperawatan untuk mengukur
respon pasien terhadap kefektifan pemberian tindakan keperawatan dan
kemajuan pasien terhadap tercapainya tujuan yang telah disusun (Potter &
Perry, 2005). Pada kasus Tn. Revaluasi dilakukan pada tanggal 16 Januari
2019 dengan metode SOAP (subjektif, Objektif, Analisa, dan Planning).
Hasil evaluasi pada Ny. S didapatkan data bahwa klien mengatakan nyeri
sudah berkurang pada perut bagian bawahnya(P) dengan kualitas nyeri
senut senut seperti ditusuk benda tajam (Q), pada daerah perut bagian
bawah (R), dengan skala berkurang menjadi 5 (S), dan nyeri hilang timbul
(T). Data objektif yang didapatkan adalah pasien nampak lebih tenang dan
rileks dengan tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 kali permenit,
pernafasan 20 kali permenit dan suhu 36.0 0C.. Dapat dinyatakan juga
bahwa tehnik relaksasi nafas dalam dapat menurunkan intensitas nyeri
pada Ny. S pada saat masa persalinan . Rencana tindak lanjut yang
disusun adalah tetap memonitor kualitas nyeri, motivasi untuk melakukan
relaksasi jika nyeri datang dan memberikan pendidikan kesehatan
mengenai nyeri dalam proses rehabilitasi berikutnya.

51
B. Simpulan
Berdasarkan hasil pengelolaan kasus keperawatan pada ny. e dengan masalah
persalinan normal di ruang DELIMA ( VK ) RS. Dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG didapatkan suatu kesimpulan sebagai berikut :
1. Dari pengkajian yang telah dilakukan bahwa Ny. e merupakan pasien
persalinan normal hari ke 1 pasien menyampaikan merasakan nyeri pada
perut bagian bawah, terasa senut-senut seperti tertusuk jarum Dan
hillang timbul. Diagnosa keperawatan utama yang muncul pada Ny. e
adalah Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan
2. Intervensi keperawatan disusun berdasarkan NIC dan NOC dimana
intervensi yang disusun untuk mengatasi masalah nyeri akut adalah
dengan pain management yang meliputi pengkajian kualitas nyeri pasien
(PQRST), monitoring tanda-tanda vital, pengajaran tehnik relaksasi nafas
dalam, memberikan posisi nyaman dan kolaborasi medis dalam
pemberian analgesic.
3. Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi nyeri adalah
lebih berfokus pada monitoring kualitas nyeri, tehnik relaksasi (nafas
dalam) memonitor tanda-tanda vital dan pemberian analgesic.
4. Evaluasi menggunakan metode SOAP dimana pada masalah nyeri akut
teratasi sebagian sehingga dapat disimpulkan bahwa aplikasi tehnik
relaksasi nafas dalam dapat menurunkan intensitas nyeri pada pasien
pasca persalinan.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes. M,E .., 2015, Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, jakarta

Santosa, Budi. 2014. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2014-2015.

Jakarta:Prima Medika

Smeltzer, S.C. 2015. Bukuajar Keperawatan Medikal Bedah.EGC, Jakarta

53