BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Nurtadianto

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Boro petung, Jtak, Montong, Tuban

Agama : Islam

Tanggal Masuk: 21 Agustus 2019

2.2 ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Nyeri kepala

b. RPS:

Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak

1,5 bulan ini. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan memberat pada saat pagi

hari setelah bangun tidur. Nyeri kepala semakin hari hari semakin memberat dan

terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri kepala berkurang bila setelah minum obat

namun 5-6 jam kemudian nyeri kembali. Pasien juga menegluhkan muntah

hamper setiap hari biasanya dua kali sehari, muntah berisi makan dan air. Pasien

juga mengeluhkan mata kanannya kabur namun dirasakan sejak 4 bulan yll setelah

mata terkena pohon jagung. Pasien juga mengeluhkan sering lupa sejak 2 bulan

ini. Pasien kadang-kadang juga merasa sempoyongan bila berjalan. Keluhan

demam disangkal, keluhan kejang disangkal, keluhan lemah separoh badan

disangkal. BAB BAK dbn.

RPD :

Tidak pernah mengaalami keluhan seperti ini sebelumnya, DM (-), HT (-),

Riwayat sakit kanker tidak ada.

RPK :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini, tidak ada keluarga yang sakit kanker

Rpsos :

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan kebiasaan merokok > 10 tahun

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
Tekanan darah : 114/67mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, kuat angkat

Suhu : 36,5oC

Frekuensi napas : 20 x/menit

Status Generalisata

 Kepala/Leher: a-/i-/d-/c-

 Thorax: simetris , retraksi -/-

Pulmo :

 Auscultation :

Suara Nafas:

Ves Ves

Ves Ves

Ves Ves
  Rhonki - -

- -

- -

 Wheezing
- -

- -

- -

 Inspeksi : Simetris, Retraction (-)

 Palpasi : dbn

 Percussion : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

 Cor :

 Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

 Inspeksi : Ictus cordis (-)

 Palpasi :-

 Percussion : batas jantung normal

 Abdomen :

 Auskultasi : Met - , BU (+)N

 Inspeksi : luka bekas operasi (-), tanda radang -

 Palpation : Soepel, nyeri tekan (-), H/L ttb,

  Perkusi : timpani

 Extremity:

 Akral: hangat, kering, merah, edema (-)

STATUS NEUROLOGIK

A. Kesan Umum

Keadaan Umum : tampak kesakitan dan lemah

Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
Pembicara : Disarti : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Amnestik (Anomik) : (-)

Kepala : Besar : normal

Asimetri : (-)

Sikap Paksa : (-)

Tortikolis : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : (-) Brudzinski II : (-)

Kernig : (-/-) Brudzinski III : (-)

Brudzinski I : (-) Brudzinski IV : (-)

2. Saraf Otak

N. I Hyp/Anosmi : tde N. II Visus (OD/OS). : tde

Parosmi : tde Melihat warna : dbn

Hallusinasi : tde Funduscopi : tde

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata : dbn

Pergerakan bola mata : ke nasal : dbn

ke temporal : dbn

ke atas : dbn

ke bawah : dbn

ke temporal bawah : dbn

Exophthalmus : -

Celah mata (ptosis) : (-)

PUPIL :

Bentuk : bulat

Lebar : 3 mm/ 3 mm

Perbedaan lebar : isokor

Rekasi cahaya langsung : dbn

N. V Cabang Motorik
 - Otot maseter : tde

- Otot temporal : tde

- Otot pterygoideus : tde

Cabang Sensorik

- Oftalmikus : tde

- Maksilaris : tde

- Mandibularis : tde

Refleks Kornea : dbn

N. VII

Waktu diam

- Kerutan dahi : N/N

- Tinggi alis : N/N

- Sudut mata : N/N

- Lipatan solabial : N/N

Waktu gerak

- Mengerutkan dahi : dbn

- Menutup mata : dbn

- Bersiul : dbn

- Memperlihatkan gigi : dbn

Pengecapan 2/3 depan lidah : tde

Sekresi air mata : tde

N. VIII

Vestibular

- Vertigo : tde

- Nistagmus : tde

- Tinitus Aureum : tde

- Tes kalori : tde

Cochlearis

- Rinne : tde

- Weber : tde

- Schwabah : tde

- Tuli Konduktif : tde

- Tuli perseptif : tde

N. IX, X

Bagian Motorik

- Suara : N

- Menelan : N

- Kedudukan arcus pharinx : N/N

- Kedudukan uvula : sentral

- Pergerakan arcus pharinx / uvula : N

- Detak jantung : N

- Bising Usus : N

Bagian Sensorik

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : tde

 Reflek muntah : tde

Reflek palatum Mole : tde

N. XI

Mengangkat bahu : tde

Memalingkan wajah : tde

N. XII

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : (-/-)

Fascikulasi / Tremor : (-/-)

Kekeuatan lidah menekan pipi : tde

Sistem Motorik

Tidak ada lateralisasi

3. Refleks-Refleks

Reflex fisiologis

Refleks biseps : +2/+2

Refleks triceps : +2/+2

Refleks patella : +2/+2

Refleks Achiles : +2/+2

Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky : (-/-)

Refleks Chaddock : (-/-)

 Lengan

Refleks Hoffman tromer : (-/-)

4. Susunan Saraf Otonom

Miksi : N

Defekasi : N

Sekresi keringat : N

Salivasi : N

Gangguan vasomotor : (-)

Ortostatik hipotensi : (-)

2.4 KATA KUNCI

- Laki-laki

- 35 tahun

- Cephalgia terutama saat bangun pagi hari

- Vomit

- Mata kabur

2.5 ASSESMENT

Diagnosis Klinis: cephalgia, vomit

Diagnosis Topis: cerebrum lobus temporo oksipital sinistra

Diagnosis Etiologi: tumor cerebri temporo oksipital sinistra

2.6 PLANNING DIAGNOSIS

 CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras

 Darah Lengkap

 Foto thorax
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala

Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala :

 Tampak lesi solid (38 HU) dengan nekrotik area dan kalsifikasi (145 HU)

di dalamnya ukuran sekitar 4,46x4,81x4,8 cm di lobus temporo oksipital

 kiri yang ada pada pemberian kontras tampak slight kontras enhancement

(54HU).

 Tampak lesi menyebabkan pendesakan cornu posterior ventrikel lateralis

kiri dan midline shift ventrikel lateralis kiri ke kanan sejauh sekitar 0,5 cm

 Temapak dilatasi ventrikel lateralis kanan

 Sulcus dan gyrus normal

 Ventrikel II, IV, cysterna tampak normal

 Tak tampak kalsifikasi abnormal

 Pons dan cerebellum normal

 Tampak penurunan air mast celldi mastoid kanan

 Orbita, mastoid kiridan sinus paranasalis kanan kiri normal

 Calvaria normal

Kesimpulan :

 Curiga brain mass yang menyebabkan midline shift ke sisi kanan sejauh

0,5 cm dan non communicating hydrocephalus.

 Mastoiditis kronik kanan

Foto thorax
Pemeriksaan Laboratorium:

- Hb : 16.4 mg/dl(P:13 – 18 mg/dl, L14 – 18 mg/dl)

- Leukosit : 16.4 µl(5000 – 10000 µl)

- Neutropil : 89.8 % (49-67%)

- Limposit : 20,6% (25-33%)

- Monosit : 4.5 % (3-7%)

- Eosinopil : 0.3 % (1-2%)

- Basofil : 0.8 % (0-1%)

- Eritrosit : 5.53 µl (3,80-5,30 µl)

- RDW : 10 % (10-16,5%)

- Trombosit : 287/µl (150.000 – 400.000/µl)

- MPV : 5 (5-10)

-MCH : 29.7 pg (28-36 pg)

-MCHC : 34.80 g/dL (31-37 g/dL)

-MCV : 82.70 fl (87-100 pg)

-Hematokrit : 85.20 (35,0-47,0)

-Hbs Ag : negative

-Metode 1 : non reaktif

-GDA : 111
 -Urea : 22 (10 – 50)

-Serum creatinin : 0.8 (P 0.7 – 1.2, L 0.8 – 1.5)

-LED 1 : 18 ( 0 – 1)

-LED 2 : 16 (1 – 7)

2.8 Re-Assesment

Diagnosis Klinis : cephalgia akut, vomiting

Diagnosis Topis : cerebrum lobus temporo oksipital sinistra

Diagnosis Etiologi: tumor et regio temporo oksipital sinistra

2.9 Planning Terapi

Pro trepanasi dengan mikroskop

• MRS

• Inf Asering: D5 2:1

• Profilaksis terfacef 2 gr

• Inj cortidex 4x1 amp

• Injeksi pumpicel 2z1 amp

• Inj Santagesik 3x1 amp

• Inj revolan 4x1 amp

• Inj beclove 3x500mg

2.10 Planning Monitoring

 Kondisi umum

 Vital sign

 Keluhan pasien

 GCS
 Luka post op