RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A (3 tahun) Tanggal : 15 Oktober 2018

Dx.Medis :
Dx.Keperawatan : Hipertermi

S O A P I E
- Ibu An. A - K/U: lemah Hipertemi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Mengukur suhu S : ibu mengatakan sudah memahami tentang
mengatakan - Kes: CM keperawatan selama 1x20 menit ibu klien An. A dan informasi yang diberikan mengenai kondisi
bahwa An. A - Suhu : 39oC memahami tentang informasi penyakit mengukur suhu anaknya
demam sejak - Nadi 98x/ anaknya kulit dan warna
3 hari yang menit Kriteria hasil : didapatkan skor sesuai kulit O:
Thermoregulation
lalu RR: 36x/ dengan indicator 2. mengukur nadi
Skor
No Indikator
- Ibu An. A menit dan pernapasan Awal Target Akhir
mengatakan Wheezing NOC : Thermoregulation 3. Menganjurkan 1. Suhu Kulit 3 5 3
bahwa An. A (-) No Indikator 1 2 3 4 5 untuk 2. Suhu tubuh 3 5 3
juga batuk dan Ronchi (-) . meningkatkan 3. Nadi 5 5 5
pilek sejak 3 - Kulit teraba 1. Suhu kulit minum yang 4. Hidrasi 5 5 5
hari yang lalu panas 2. Suhu tubuh cukup adekuat
- 3. Nadi √ 4. Berkolaborasi
4. Hidrasi adekuat √ dengan dokter A : Masalah teratasi sebagian
untuk pemberian P : Lanjutkan intervensi: anjurkan kembali
obat penurunan segera jika tidak ada perubahan pada anak
panas dan anak masih panas
antipiretik:
NIC : Fever Treatment paracetamol sirup
1. Monitor warna kulit dan temperatur 3x120 mg, CTM
kulit 3x1 mg, dan GG
2. Monitor nadi dan pernapasan 3x50 mg
3. Kolaborasi pemberian obat penurunan
pasan dan antipiretik
4. Anjurkan ibu agar anak minum yang
cukup
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. R (18 Bulan) Tanggal : 15 Oktober 2018

Dx.Medis : ISPA
Dx.Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

S O A P I E
- Ibu An R - KU : anak Ketidakefektif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan S : Ibu klien mengatakan sudah memahami
mengatakan tampak an Bersihan keperawatan selama 1x20 menit pemeriksaan fungsi mengenai kondisi anaknya, anak masih batuk
bahwa An. lemah Jalan Nafas diharapkan ibu mengerti tentang pernapasan (suara dan pilek
R batuk - RR : penjelasan yang diberikan tentang napas, kedalaman - O:
berdahak 34x/menit penyakit anaknya napas, penggunaan Skor
No Indikator
Awal Target Akhir
dan pilek - Nadi Kriteria hasil: didapatkan skor sesuai otot bantu napas)
1. RR 5 5 5
sejak 3 hari 126x/ dengan indikator 2. mengajarkan cara
2. Kemampuan 4 5 4
yang lalu, menit batuk efektif yang
mengeluarkan
- Ibu An R - Suhu NOC : Fluid Balance benar untuk
sekret 4 5 4
mengatakan 36,3oC No Indikator 1 2 3 4 5 mengelurkan sekret
3. Batuk 4 5 4
anaknya - Terdapat 1. RR √ 3. Mengukur TTV: suhu,
2. Kemampuan 4. Akumulasi
tidak sekret di mengeluarkan nadi, dan RR
sputum
demam hidung sekret 4. Melakukan kolaborasi
3. Batuk
- Ronchi (+) 4. Akumulasi dengan dokter
- Wheezing sputum mengenai pemberian
A : Masalah teratasi sebagian
(-) obat: CTM 3x1 mg dan
P : Lanjutkan intervensi: menganjurkan untuk
GG 3x50 mg
meminum obat rutin dan kembali segera jika
NIC: Manajemen jalan nafas 5. Memberikan masih belum ada perubahan atau masih batuk
1. Lakukan pemeriksaan fungsi pendidikan kesehatan berdahak
pernapasan (suara napas, mengenai nutrisi yang
kedalaman napas, penggunaan otot dibutuhkan anak
bantu napas) dengan usia < 2 tahun
2. Bantu melatih cara batuk efektif yang 6. Mengajarkan ibu An. R
benar untuk mengelurkan sekret mengenai penggunaan
3. Monitor TTV obat yang diresepkan
4. Kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian obat: CTM 3x1 mg dan
GG 3x50 mg
5. Beri pendidikan kesehatan mengenai
nutrisi yang dibutuhkan anak dengan
usia < 2 tahun
6. Ajarkan ibu klien untuk penggunaan
obat yang diresepkan
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : An. M (1 bulan) Tanggal : 15 Oktober 2018

Dx.Medis : Ikterik
Dx.Keperawatan : Ikterik Neonatus

S O A P I E
- Ibu An M - KU : anak Ikterik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji resiko S : Ibu klien mengatakan sudah memahami
mengatakan tampak neonatus keperawatan selama 1x20 menit kesehatan pasien mengenai kondisi anaknya, warna kulit anak
jika anaknya lemah diharapkan ibu mengerti tentang dengan tepat kuning
masih - RR : 38 penjelasan yang diberikan tentang 2. Berdiskusi dengan ibu
kuning di x/menit penyakit anaknya An. M untuk O :
daerah - Nadi 124 Kriteria hasil: didapatkan skor sesuai mengetahui pola hidup Skor
No Indikator
Awal Target Akhir
dada dan x/ dengan indikator pasien
1. Suhu kulit 5 5 5
perut menit 3. mengkaji adanya tanda
2. Hidrasi 4 5 4
- Ibu An M - Suhu NOC : Integritas jaringan: kulit dan awal yang harus
3. Integritas kulit 2 2
mengatakan 36,8oC membran mukosa ditangani segera
4. Pigmentasi 2 5 2
anaknya - Warna No Indikator 1 2 3 4 5 (perubahan pada
abnormal
kuning sejak kulit anak 1. Suhu kulit √ warna kulit)
2. Hidrasi
usia 5 tahun kuning 3. Integritas kulit 4. Memfasilitasi pasien
tetapi sudah didaerah 4. Pigmentasi untuk dapat menjalani
abnormal
melakukan dada dan tes diagnostiknya,
A : Masalah teratasi sebagian
pengobatan perut melakukan rujukan
P : Lanjutkan intervensi: berkolaborasi dengan
dan saat ini 5. Mengukur tingkat
dokter untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang
masih kesadaran
kuning di NIC: Surveilans 6. Mengukur tanda-tanda lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
daerah 1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan vital lebih lanjut
dada dan tepat
perut 2. Dapatkan informasi mengetahui pola
hidup pasien
3. Kaji adanya tanda awal yang harus
ditangani segera (perubahan pada
warna kulit)
4. Fasilitasi pasien untuk dapat
menjalani tes diagnostiknya
5. Monitor tingkat kesadaran
6. Monitor tanda-tanda vital