Lampiran 1.

Informed Consents

INFORMED CONSENTS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (inisial):......................................................

No. Tlp/HP :......................................................

Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Kecemasan

Masyarakat Di Desa Atowatu Kecamatan Soropia Sebelum Pembangunan Proyek Jalan
Kendari-Konawe Tahun 2019”. Prosedur penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko dan
dampak apapun terhadap responden. Saya telah diberi penjelasan mengenai hal tersebut.
Dengan ini saya menyatakan dengan sukarela bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.

Kendari, …………… 2019

Saksi 1 Peneliti Responden

( ………………….. ........) (........................................) (........................................)

Lampiran 2. Kuesioner Data Diri dan Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nomor Responden :

Nama Responden (Inisial) :

Jenis Kelamin :

Usia :

Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah

Pekerjaan :
B. Kuesioner Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)
Petunjuk pengisian :
1. Isilah kuesioner ini berdasarkan keadaan anda dengan sejujur-jujurnya.
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 : jika tidak ada gejala, 1:
jika gejala ringan, 2 : jika gejala sedang, 3 : jika gejala berat, 4 : jika gejala berat sekali.

Nilai angka (score)

0 = tidak 1= 2= 4=berat
No. Gejala kecemasan ada gejala ringan sedang 3= berat sekali
1. Perasaan cemas (anxietas)
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
 Merasa tegang
 Lesu
 Tidak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur
 Sukar tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat menurun
 Daya ingat buruk