PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Balangan
di-
Paringin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Rahmanudin, A.Md. Kep
Alamat : Desa Kandang Jaya RT.02 No.40 Kec. Lampihong Kab.
Balangan
Tempat,tanggal lahir : Kandang Jaya, 3 Desember 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : D III Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 45022.2018.0650
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, 14 Oktober 2019

Pemohon

Rahmanudin, A.Md.Kep
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Gusti Rahmiati,S.Kep.Ns
Alamat : Desa Lajar RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan
Tempat,tanggal lahir : Murung Pudak, 04 September 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Keperawatan Ners
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR : 21 01 7 2 2 17-2114918

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Gusti Rahmiati,S.Kep.Ns
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Bambang Ariadi,AMK
Alamat : Jl. Negara Dipa Rt.14 No.008 Sungai Malang
Kab. Hulu Sungai Utara
Tempat,tanggal lahir : Amuntai, 12 Mei 1987
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 21 01 5 1 1 15-0882302

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Bambang Ariadi,AMK
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Khoiriyati, A.Md.Kep
Alamat : Desa Lampihong Kiri RT.01 Kecamatan Lampihong
Kabupaten Balangan
Tempat,tanggal lahir : Banjarmasin, 19 juni 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 45022.2018.0649

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Khoiriyati, A.Md.Kep
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Anna Susiana, A.Md.Kep
Alamat : Desa Mantimin RT.01 No.22 Kecamatan Lampihong
Kabupaten Balangan
Tempat,tanggal lahir : Mantimin, 23 September 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 21 01 5 2 1 18-1588649

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Anna Susiana, A.Md.Kep

 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Nurul Laili Ulfah,S.Kep,Ns.
Alamat : Desa Kusambi Hilir Rt.4.No.8, Kecamatan Lampihong
Kabupaten Balangan
Tempat,tanggal lahir : Kusambi Hilir,13 Oktober 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Keperawatan Ners
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 21 01 7 2 1 18-1588653

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Nurul Laili Ulfah,S.Kep,Ns.

 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Hj linda Herbayanti AMK.
Alamat : Desa Lampihong kanan Rt.2 Kecamatan Lampihong
Kabupaten Balangan
Tempat,tanggal lahir : Tanjung, 10 agustus 1971.
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan.
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 21 01 5 2 2 18-1545280

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Hj Linda Herbayanti AMK.

 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Sry Asmayanti,S.Kep,Ns.
Alamat : Jalan Lambung Mangkurat Rt.05 No.052 Kec. Amuntai Tengah
Desa Palampitan Hilir Kabupaten Hulu Sungai Utara
Tempat,tanggal lahir : Lampihong Kiri, 26 September 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Keperawatan Ners
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 21 01 7 2 1 18-1588652

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Sry Asmayanti,S.Kep,Ns.
 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Balangan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Maria Nita, AMK.
Alamat : Jl. Norman Umar RT. 07, No.41, Kel. Kebun Sari, Amuntai
Tengah HSU
Tempat,tanggal lahir : Harus, 29 Juli 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan.
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 21 01 5 2 2 17-2114917

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong wilayah kerja Desa Matang Hanau, Kusambi Hulu dan Pimping, Kecamatan
Lampihong Kabupaten Balangan, sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah

2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.

3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.

4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.

5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK PTT Provinsi Terakhir
7. Surat keterangan tempat praktik

8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, Oktober 2019

Pemohon

Maria Nita, AMK

 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan SIPP Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Balangan
di-
Paringin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Rahmanudin, A.Md. Kep
Alamat : Desa Kandang Jaya RT.02 No.40 Kec. Lampihong Kab.
Balangan
Tempat,tanggal lahir : Kandang Jaya, 3 Desember 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : D III Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 45022.2018.0650
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Pada Puskesmas
Lampihong, Jl. Raya Lampihong KM. 13,5 Kecamatan Lampihong Kabupaten Balangan,
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Perawat .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy STRP yang masih berlaku dengan legalisir asli.
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI),sesuai tempat praktik.
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
6. Fotocopy SK pangkat terkhir.
7. Surat keterangan tempat praktik
8. Pasphoto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lampihong, 14 Oktober 2019

Pemohon

Rahmanudin, A.Md.Kep