DATA JUMLAH POS MINUM OBAT MENURUT DESA

Nama Puskesmas : …………………….. Nama dan jabatan Responden

Tanggal Supervisi : …………………….. 1. …………..
Nama Supervisi : …………………….. 2. …………….
Jml Jml
No Desa Jlm Pddk Jml Pmo Jml DEC Jml Alb
Kasus Sekolah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

DATA JUMLAH POS MINUM OBAT MENURUT DESA

Nama Puskesmas : ……………………..

Tanggal Supervisi : ……………………..
Nama Supervisi : ……………………..
Nama Nama Jml
No Desa Jml Pddk Jml Kader Jml DEC Jml Alb
PMO Kontak Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH TAHUN 2015
CHECK LIST SUPERVISI KE KECAMATAN/PUSKESMAS H-10

WAKTU SUPERVISI H-10

Kecamatan/Puskesmas :……………………………………
Jarak tempuh Ibu Kota Kabupaten – Kecamatan/Puskesmas : ……………………..
Sarana Transportasi Ibu Kota Kabupaten – Kecamatan/Puskesmas :
………………
……………..
Jumlah Penduduk sasaran : ………………………orang
Jumlah Obat Dibutuhkan : DEC : ………………tablet ; Albendazol : ………………..tablet
Jumlah Obat Tersedia : DEC : ………………tablet ; Albendazol : ………………..tablet