21

OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

21.1 Pendahuluan

Seperti yang dijelaskan pada Bab 20, pengobatan gagal jantung (HF) melibatkan

penggunaan berbagai kelas obat yang menargetkan jalur patofisiologis yang berbeda yang

mendasari sindrom ini. Kelas obat utama untuk mengobati gagal jantung meliputi diuretik

(Bab 7), β-blocker (Bab 8), penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) (Bab

9), vasodilator (Bab 11), dan agen inotropik positif. Bab ini membahas dasar farmakologis

menggunakan kelas obat di atas dalam mengobati gagal jantung. Karena obat inotropik

belum tercakup di tempat lain dalam buku ini, bab ini meneliti farmakologi molekuler dari

kelas obat ini dalam pengobatan HF. Bab ini juga menjelaskan terapi untuk HF. Prinsip dan

pedoman tentang manajemen HF dibahas dalam Bab 22.

21.2 Diuretik untuk Gagal Jantung

Diuretik menghambat reabsorpsi natrium atau klorida di lokasi spesifik di tubulus

ginjal (lihat Bab 7). Loop diuretik (mis., Bumetanide, furosemide, dan torsemide),

sebagaimana ditunjukkan oleh namanya, bekerja pada loop Henle, sedangkan obat-obatan

jenis thiazide dan thiazide (mis., Chlorthalidone, hydrochlorothiazide, dan indapamide) dan

agen-agen penghemat kalium (mis. , eplerenone dan spironolactone) bekerja di bagian

distal tubulus. Loop diuretik adalah obat diuretik yang paling kuat di antara tiga kelas obat

di atas dan telah muncul sebagai agen diuretik yang disukai untuk digunakan pada sebagian
 besar pasien dengan gagal jantung (gagal jantung). Diuretik tipe thiazide dapat

dipertimbangkan pada pasien hipertensi dengan gagal jantung dan retensi cairan ringan

karena mereka memberikan efek antihipertensi yang lebih persisten. Sebaliknya, diuretik

hemat kalium tidak digunakan untuk tujuan diuresis karena kemampuannya yang terbatas

untuk secara langsung mengurangi edema. Namun, agen ini telah terbukti memperlambat

perkembangan penyakit dan mengurangi mortalitas gagal jantung sistolik terlepas dari

aktivitas diuretik mereka.

Uji klinis telah menunjukkan kemampuan obat diuretik untuk meningkatkan ekskresi

natrium urin dan mengurangi tanda-tanda fisik retensi cairan pada pasien dengan gagal

jantung. Dalam studi jangka menengah, diuretik telah terbukti meningkatkan gejala dan

toleransi olahraga pada pasien dengan gagal jantung. Namun, tidak seperti β-blocker dan

inhibitor RAAS, efek diuretik pada morbiditas dan mortalitas pasien dengan gagal jantung

sistolik tidak diketahui. Diuretik adalah satu-satunya obat yang digunakan untuk

pengobatan gagal jantung yang dapat secara memadai mengontrol retensi cairan pada gagal

jantung. Penggunaan diuretik yang tepat adalah elemen kunci dalam keberhasilan obat lain

yang digunakan untuk pengobatan gagal jantung. Penggunaan diuretik dosis rendah yang

tidak tepat akan menyebabkan retensi cairan. Sebaliknya, penggunaan diuretik dosis tinggi

yang tidak tepat akan menyebabkan kontraksi volume, yang dapat meningkatkan risiko

hipotensi simptomatik dan memperburuk fungsi ginjal.

21.3 β ‐ Blocker untuk HF

Terapi β-Blocker (lihat Bab 8), yang dianjurkan untuk gagal jantung oleh beberapa

peneliti sejak tahun 1970-an, merupakan kemajuan dalam pengobatan pasien dengan gagal
 jantung sistolik. Beberapa uji klinis skala besar telah memberikan bukti nyata untuk

kemanjuran terapi β-blocker pada HF sistolik. Pengobatan jangka panjang dengan β-

blocker dapat mengurangi gejala HF sistolik, meningkatkan status klinis pasien, dan

meningkatkan rasa kesejahteraan pasien secara keseluruhan. Selain itu, seperti inhibitor

RAAS, β-blocker dapat mengurangi risiko kematian dan risiko gabungan kematian atau

rawat inap pasien dengan gagal jantung sistolik. Manfaat terapi β-blocker ini telah diamati

pada pasien dengan atau tanpa penyakit arteri koroner (CAD) dan pada pasien dengan atau

tanpa diabetes, serta pada wanita dan kulit hitam. Selain itu, efek yang menguntungkan dari

terapi β-blocker juga telah dilaporkan pada pasien yang sudah menggunakan angiotensin-

converting enzyme inhibitor (ACEIs). Tiga β-blocker telah terbukti efektif dalam

mengurangi risiko kematian pada pasien dengan gagal jantung sistolik kronis. Mereka

adalah bisoprolol, carvedilol, dan metoprolol suksinat lepas lambat. Namun, temuan positif

dengan ketiga β-blocker ini tidak boleh dianggap sebagai efek kelas β-blocker. Dalam

konteks ini, bucindolol telah terbukti kurang efektif di seluruh populasi yang berbeda, dan

metoprolol tartrat kerja pendek terbukti kurang efektif dalam uji klinis HF. Oleh karena itu,

untuk pengobatan β-blocker HF sistolik, bisoprolol, carvedilol, atau metoprolol suksinat

lepas lambat harus dipilih.

21.4 Penghambat Raas untuk HF

Seperti dijelaskan dalam Bab 9, inhibitor RAAS meliputi ACEI, angiotensin receptor

blocker (ARBs), antagonis reseptor aldosteron (mis., Eplerenone dan spironolactone; juga

dikenal sebagai diuretik hemat kalium), dan inhibitor renin langsung (mis., Aliskiren).
Bagian ini merangkum bukti uji klinis pada kemanjuran masing-masing kelas obat di atas

dalam mengobati gagal jantung sistolik.

21.4.1 ACEI

Sejumlah uji klinis besar telah menunjukkan bahwa ACEI dapat mengurangi

risiko kematian dan mengurangi rawat inap pasien dengan HF sistolik. Meskipun

mortalitas ACEI paling kuat di seluruh New York Heart Association (NYHA) kelas II-IV

HF, manfaatnya telah diamati pada pasien dengan gejala gagal jantung sistolik ringan,

sedang, atau berat dan pada pasien dengan atau tanpa CAD. Oleh karena itu, ACEI harus

digunakan pada semua pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang

berkurang (LVEF), terlepas apakah mereka simtomatik atau tidak. Kecuali ada

kontraindikasi, ACEI digunakan bersama dengan β-blocker untuk mencapai manfaat

tambahan. Namun, pasien tidak boleh diberikan ACEI jika mereka telah mengalami efek

samping yang mengancam kehidupan, seperti angioedema selama paparan obat

sebelumnya, atau jika mereka sedang hamil atau berencana untuk hamil (juga lihat Bab

9). Jika pasien tidak dapat mentoleransi ACEI, ARB dapat dipertimbangkan.

21.4.2 ARB

Dalam beberapa penelitian terkontrol plasebo, terapi jangka panjang dengan ARB

menghasilkan efek hemodinamik, neurohormonal, dan klinis yang konsisten dengan yang

diharapkan setelah gangguan dengan RAAS pada sistolik HF [8-10]. Mengurangi rawat

inap dan mortalitas pasien dengan HF sistolik dengan terapi ARB telah ditunjukkan.

ACEI tetap menjadi pilihan pertama untuk penghambatan RAAS di HF sistolik, tetapi
 ARB sekarang dapat dianggap sebagai alternatif yang masuk akal. Di dalam konteks,

ARB digunakan pada pasien dengan gagal jantung sistolik yang ACEI tidak toleran;

intoleransi ACE-inhibitor terutama terkait dengan batuk kering persisten adalah indikasi

yang paling umum. Selain itu, ARB dapat digunakan sebagai alternatif untuk ACEI pada

pasien yang sudah menggunakan ARB karena alasan lain, seperti hipertensi, dan HF

sistolik.

21.4.3 Antagonis Reseptor Aldosteron

Spironolakton dan eplerenon (juga lihat Bab 7 dan 9) memblokir reseptor yang

mengikat aldosteron dan kortikosteroid lain dan juga dikenal sebagai antagonis reseptor

mineralokortikoid. Obat-obat ini juga diklasifikasikan sebagai diuretik hemat kalium

walaupun tidak digunakan sebagai agen diuretik langsung karena kemampuan diuresis

yang terbatas. Kemungkinan melalui pemblokiran inflamasi yang dimediasi aldosteron

dan remodeling kardiovaskular, baik spironolactone dan eplerenone memberikan efek

menguntungkan pada gagal jantung sistolik. Uji coba RALES menunjukkan bahwa

blokade reseptor aldosteron oleh spironolactone, selain terapi standar, secara substansial

mengurangi risiko morbiditas dan kematian di antara pasien dengan gagal jantung

diastolik parah; pengurangan luar biasa 30% dalam risiko kematian di antara pasien

dalam kelompok spironolactone dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari kedua

kematian akibat gagal jantung progresif dan kematian mendadak karena penyebab

jantung. Frekuensi rawat inap untuk HF yang memburuk juga 35% lebih rendah pada

kelompok spironolakton dibandingkan pada kelompok plasebo. Selain itu, pasien yang

menerima spironolakton memiliki peningkatan yang signifikan dalam gejala gagal

jantung, sebagaimana dinilai berdasarkan kelas fungsional NYHA. Demikian pula,

eplerenone telah terbukti mengurangi semua penyebab kematian, kematian

kardiovaskular, atau rawat inap HF di berbagai pasien dengan HF sistolik. Mengingat

manfaat substansial dari terapi antagonis reseptor aldosteron, dokter harus sangat

mempertimbangkan penambahan spironolakton atau eplerenon untuk semua pasien

dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HF REF) yang sudah

menggunakan ACEI (atau ARB) dan β-blocker.