Berkas Rekredensialing

Nama Puskesmas : ....................................................................................................................

Alamat : ................................................................. Kelurahan.................................................
Kecamatan ................................. Kab .................................. Kode Pos .......................
Kordinat : Latitude ....................................... Longitude ...........................................
No Telepon/ HP : ......................................................................................................................

Keterangan Data

di isi FKTP di isi petugas BPJS

No Berkas Yang Dikirim

ada tidak ada ada

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

2 Aplikasi Permohonan Perpanjangan Kerjasama bermeterai 6.000
3 Form Self Assessment
4 Surat Komitmen Fasilitas Kesehatan BPJS
FKTP
5 Fotocopy KTP Pimpinan
6 Fotocopy SK Pimpinan
7 Fotocopy Izin Operasional Puskesmas
8 Fotocopy Buku Rekening FKTP
9 Fotocopy NPWP FKTP
10 Denah Lokasi
11 SK Bendahara FKTP
Tenaga Medis
12 Surat Ijin Praktik Dokter Umum (SIP)
13 Surat Tanda Registrasi Dokter (STR)
14 Surat Ijin Praktik Dokter Gigi (SIP)
15 Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi (STR)
16 Sertifikat Dokter
17 Surat Ijin Kerja Perawat
18 Surat Ijin Kerja Bidan
19 Surat Ijin Kerja Analis
20 Surat Ijin Praktek Apoteker
21 Surat Ijin Kerja Tenaga Medis lainnya (yang ada di FKTP)
Jejaring FKTP
22 Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika ada (Lab/Apotek/Bidan)
23 FC Ijin Operasional (Lab/Apotek) / Ijin Praktik (Bidan)

Mengetahui
Pimpinan FKTP ....................

.......................................
erangan Data

di isi petugas BPJS

Keterangan Lain

tidak ada
 Mengetahui
mpinan FKTP ................................

..............................................