CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : UGD
PJ RUANGAN : dr. Noorvita
Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada
No Rincian Kegiatan kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Memeriksa gas medik
8. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan UGD
9. Memeriksa ketersediaan
tissue
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pelayanan Umum

PJ RUANGAN : dr. Fitria Agustin

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan umum
8. Membersihkan alat-alat
elektronik
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pelayanan KIA/KB

PJ RUANGAN : Ismiyatul Banat, Amd.Keb

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan KIA/KB
8. Membersihkan alat-alat
elektronik
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pelayanan Gigi

PJ RUANGAN : drg. Novy

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan gigi
8. Membersihkan alat-alat
elektronik
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Laboratorium
PJ RUANGAN : Ade Elny A, AMD.AK

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan Laboratorium
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Farmasi
PJ RUANGAN : Erin Farlina, Amd. Farm

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
elektronik
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Promkes
PJ RUANGAN : Nyi Mas Widya Ayu, S.Gz

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan kaca
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pelayanan Lansia

PJ RUANGAN : dr. Santi Dewi Lestari

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
Mengecek fungsi saklar dan
5. lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan lansia
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : MTBS
PJ RUANGAN : Eni Hikmatin, AM.Keb

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Membersihkan kaca
3. Mengosongkan tempat
sampah
4. Membersihkan wastafel
5. Mengecek fungsi kran
wastafel
6. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
7. Membersihkan mebeler
8. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan MTBS
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pelayanan TB
PJ RUANGAN : Gita Komara, S.Kep

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Membersihkan wastafel
4. Mengecek fungsi kran
wastafel
5. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
6. Membersihkan mebeler
7. Membersihkan alat-alat
pemeriksaan TB
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pendaftaran dan Rekam Medis

PJ RUANGAN : Firly

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
4. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Pojok ASI

PJ RUANGAN : Nurul Ernawati
No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
4. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Vaksin
PJ RUANGAN : Missri Yuniar, S.Kep.,Ners

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Kepala UPT Puskesmas Arcamanik

PJ RUANGAN : dr. Riska Melawati

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Membersihkan kaca
3. Mengosongkan tempat
sampah
4. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
5. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

PJ RUANGAN : Akhmad Magfur, S.Sos

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Membersihkan kaca
3. Mengosongkan tempat
sampah
4. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
5. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Staf
PJ RUANGAN : Nani Winarni, S.Kep

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Membersihkan kaca
3. Mengosongkan tempat
sampah
4. Membersihkan dinding
5. Membersihkan ventilasi
6. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
7. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Sterilisasi
PJ RUANGAN : M. Yusuf Abubakar, Amd

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Membersihkan kaca
3. Mengosongkan tempat
sampah
4. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
5. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : VCT
PJ RUANGAN : Lita Purnama Liantisari, SE

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
4. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019
 CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS ARCAMANIK

RUANGAN : Aula
PJ RUANGAN : Rika Afami, S.KM

No Rincian Kegiatan Bulan Juli (diisi oleh penanggung jawab ruangan dengan memberi tanda “v” pada kolom)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Membersihkan lantai
dengan cairan pembersih
dan pengharum
2. Mengosongkan tempat
sampah
3. Mengecek fungsi saklar dan
lampu
4. Membersihkan mebeler
Paraf PJ Ruangan

Mengetahui, Bandung, Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Arcamanik, Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan

dr. Riska Melawati Siti Nasronah, AMKL

NIP. 19740516200501 2 008 NIP. 196510251988032019