7.a. Daftar KLB Penyakit dan Keracunan dari Propinsi.

Kepada : Kepala Subdit, Surveilans Epidemiologi, Ditjen PPM & PL

No. Fax : 021-4266919, E-mail: survnas@hotmail.com

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

STP.KLB.KAB
Propinsi : .................................

Kabupaten : ................................

No Jenis Tempat Tanggal Golongan Umur (Tahun) Total Jumlah Populasi Keterangan
Penyakit Kejadian Kejadian rentan
Mulai Akhir 0-7 8- < 1 5 10 15 20 45 55 60- >7 Laki Pere Kasus Menin
hr 28 1 - - - - - - - 69 0 laki mpu ggal
hr th 4 9 14 19 44 54 59 th an
t t th th th th th
h h
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan : Tempat Kejadian Kab. Kodya, Puskesmas, Desa, Tempat Khusus .............., ............./ ......../ .............

Kode Kab/Kodya dan Puskesmas harus ditulis agar kesalahan tempat dapat diperkecil .........../ ............./ .............................

Direktur Rumah Sakit

NIP. .................................
 7.b. Daftar KLB Penyakit dan Keracunan dari Propinsi.

Kepada : Kepala Subdit, Surveilans Epidemiologi, Ditjen PPM & PL

No. Fax : 021-4266919, E-mail: survnas@hotmail.com

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

STP.KLB.PROP
Propinsi : .................................

Kabupaten : ................................

No Jenis Tempat Tanggal Golongan Umur (Tahun) Total Jumlah Populasi Keterangan
Penyakit Kejadian Kejadian rentan
Mulai Akhir 0-7 8- < 1 5 10 15 20 45 55 60- >7 Laki Pere Kasus Menin
hr 28 1 - - - - - - - 69 0 laki mpu ggal
hr th 4 9 14 19 44 54 59 th an
t t th th th th th
h h
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan : Tempat Kejadian Kab. Kodya, Puskesmas, Desa, Tempat Khusus .............., ............./ ......../ .............

Kode Kab/Kodya dan Puskesmas harus ditulis agar kesalahan tempat dapat diperkecil .........../ ............./ .............................

Direktur Rumah Sakit

NIP. .................................