PT PERTAMINA (PERSERO)

Retail Fuel Marketing Area Maluku Papua

(TIM LITSUS/BIODATA)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A.1 IDENTITAS (DIRI SENDIRI)
a. Nama Lengkap : Teddy Mochsal
Catatan :
Apabila ada perubahan nama,
Agar dijelaskan nama terdahulu, :
Gelar serta Kesarjanaan dsb.
b. Umur, tempat dan tanggal lahir : 43 tahun, Bula 19-06-1973
c. Suku Bangsa : Indonesia
d. Ag ama : Islam
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Kawin/Tidak Kawin/Duda/Janda : Kawin
Tanggal Perkawinan : 05 Maret 2009
Jumlah Anak (orang) : 3 orang
g. Alamat Kantor & No.Telp/Fax : Jl. Lumba-lumba – Bula / 0915-21005
h. Alamat Rumah & No.Telp/HP : Jl. A. Tamaela – Bula / 0813-4308-8644
i. Nomor Kartu Legitimasi *) :
j. Nomor Kartu Tanda Penduduk : 8105011906730001
(KTP)
k. Kesukaan (Hobby) : Olah raga Tenis

A.2 RIWAYAT PENDIDIKAN DI DALAM NEGERI/LUAR NEGERI

a. Pendidikan Umum
Dari Tahun Tamat/Tidak Alamat Yang di
Nama & Alamat
No. s/d Tamat Pondoki Selama Keterangan
Sekolah
Tahun Sekolah Sekolah
01 SDN 02 Bula 1981-1987 Tamat Di bula
02 SMPN 01 Bula 1987-1990 Tamat Di bula
03 SMA Ahmad 1990-1993 Tamat Di Ambon
Yani

*) No. Surat Keterangan Perubahan Kewarganegaraan

...……hal - 2 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 2 -

b. Pendidikan Kejuruan/Keahlian
Dari Tahun Tamat/Tidak Alamat Yang di
Nama & Alamat
No. s/d Tamat Pondoki Selama Keterangan
Sekolah
Tahun Sekolah Sekolah

c. K u r s u s
Dari Tahun Tamat/Tidak Alamat Yang di
Nama & Alamat
No. s/d Tamat Pondoki Selama Keterangan
Sekolah
Tahun Sekolah Sekolah

d. Pendidikan Lain-Lain (Militer, Kepramukaan, Agama dll)

Dari Bulan
Nama & Tempat Tahun Berijazah Alamat Selama
No. Keterangan
Pendidikan s/d (Tidak) Pendidikan
Bulan Tahun

……hal - 3 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 3 -

A. 3 RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN

Nama Kantor,
Instansi, Dari Tahun
Alamat Tempat
No. Jabatan Dinas, S/d Keterangan
Tinggal
Jawatan dan Tahun
Alamat
01 Karyawan CSR - Bula 1993-1995 Bula
02 Direktur PT. Seram 1996-2002 Bula
Angkasa
Timur
03 Direktu PT. Seram 2003- Bula
Perdana sekarang

A. 4. RIWAYAT DALAM KEGIATAN ORGANISASI

(Organisasi Massa, Gerakan Organisasi Perjuangan, Organisasi Politik Organisasi

Sosial, Organisasi Kebatinan dll)
Kedudukan/Jab Dari Tahun Alamat
Nama
No. Di Dalam S/d (Tempat) Keterangan
Organisasi
Organisasi Tahun Organisasi
01 Remaja Masjid Pelaksana 1994-2004 Bula
02 Fospem Pembina 2015- Bula
sekarang

A. 5. TEMPAT TINGGAL SEJAK DILAHIRKAN (JELASKAN SECARA KRONOLOGIS)

Tahun
No. Nama Jalan Serta Nomor Rumah Nama Kota
Dari Sampai
01 1973 2002 Jl. M. S. Padede Bula
02 2002 2008 Jl. Lumba - lumba Bula
03 2009 sekarang Jl. A. Tamaela Bula

…… hal - 4 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 4 -

A.6 KETERANGAN KELUARGA

a. ISTERI (Masing-Masing)
1. Nama Lengkap : Endang Wijayanti
2. Umur, tempat dan tanggal lahir : 34 Tahun, Tulung agung 17-05-1982
3. Suku Bangsa : Indonesia
4. Ag ama : Islam
5. Pekerjaan & Alamat Tempat : Wiraswasta, JL. M. S. Padede
Bekerja serta No.Telepon :
6. Alamat Rumah & No.Telp/HP : Jl. A. Tamaela / 0813-3560-6106
7. Kegiatan Organisasi yang sedang dijalani
- Jenis & Nama Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Alasan Berorganisasi :
- Sejak Kapan Berorganisasi :
8. Kegiatan berorganisasi di masa lampau
(Orpol, Ormas, Organisasi lain)
- Jenis & Nama Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Alasan Berorganisasi :
- Sejak Kapan Berorganisasi :
9. Sehubungan pertanyaan 7 dan 8 diatas, apabila tidak pernah sama sekali
berorganisasi baik Orpol, Ormas, Orsos dan Organisasi lain, jelaskan alasan
Saudara,
Tidak ada
10. Kesukaan (Hobby) : Olahraga

b. AYAH
(Jika telah meninggal dunia, bubuhi tanda “X” di muka Nomor 1 dibawah ini :
namun keterangan lain tetap diisi).
1. Nama Lengkap : Azis mochsal
2. Umur, tempat dan tanggal lahir : 68 tahun
3. Ag ama : Islam
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Alamat Rumah Sekarang : Jl. M. S. Padede
Alamat Rumah Sebelumnya :

…… hal - 5 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 5 -

6. Pekerjaan/Jabatan terakhir : Petani

(bila sudah tidak bekerja lagi agar
dijelaskan sejak kapan
Pensiun/Berhenti). :
7. Nama, Alamat Kantor/No.Telepon :
8. Kegiatan berorganisasi di masa lampau
(Orpol, Ormas, Organisasi lain)
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Kegiatan yang menonjol yang :
dilaksanakan.
9. Apabila telah meninggal dunia :
jelaskan bilamana, dimana dan
sebabnya

Catatan : Jika Ayah Tiri, harap dijelaskan.

c. I B U
(Jika telah meninggal dunia, bubuhi tanda “X” di muka Nomor 1 tersebut ini dibawah ini, namun keterangan
lain tetap diisi).

X1. Nama Lengkap : Kim Ialuhun

2. Umur, tempat dan tanggal lahir : 65 tahun
3. Ag ama : Islam
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sebelumnya :
6. Pekerjaan/Jabatan terakhir :
(bila sudah tidak bekerja lagi agar
dijelaskan sejak kapan
Pensiun/Berhenti).
7. Nama, Alamat Kantor/No.Telepon :
8. Kegiatan berorganisasi di masa lampau
(Orpol, Ormas, Organisasi lain)
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Kegiatan yang menonjol yang :
dilaksanakan.
9. Apabila telah meninggal dunia : Di wahai karena sakit
jelaskan bilamana, dimana dan
sebabnya
Catatan : Bila Ibu Tiri, harap dijelaskan.

……hal - 6 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 6 -

D. AYAH ANGKAT
(Jika telah meninggal dunia, bubuhi tanda “X” di muka Nomor 1 tersebut dibawah ini,
namun keterangan lain tetap diisi).
1. Nama Lengkap : Muhamad Rollobesy
2. Umur, tempat dan tanggal lahir :
3. Ag ama : Islam
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Alamat Rumah Sekarang : Kebun Cengkeh – Ambon
Alamat Rumah Sebelumnya :
6. Pekerjaan/Jabatan terakhir :
(bila sudah tidak bekerja lagi agar
dijelaskan sejak kapan
Pensiun/Berhenti).
7. Nama, Alamat Kantor/No.Telepon :
8. Kegiatan dalam Bidang Organisasi
(orpol, Ormas, Orsos serta
Organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Kegiatan yang menonjol yang :
dilakukan.
9. Apabila telah meninggal dunia :
jelaskan bilamana, dimana dan
sebabnya

E. MERTUA LAKI-LAKI
(Jika telah meninggal dunia, bubuhi tanda “X” di muka Nomor 1 tersebut dibawah ini,
namun keterangan lain tetap diisi).
X1. Nama Lengkap : Supeni
2. Umur, tempat dan tanggal lahir : 67 tahun
3. Ag ama : Islam
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Alamat Rumah Sekarang : Tulung agung
Alamat Rumah Sebelumnya :
6. Pekerjaan/Jabatan terakhir :
(bila sudah tidak bekerja lagi agar
dijelaskan sejak kapan
Pensiun/Berhenti).
7. Nama, Alamat Kantor/No.Telepon :

……. hal - 7-

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 7 -

8. Kegiatan dalam Bidang Organisasi (Orpol, Ormas, Orsos serta Organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Kegiatan yang menonjol yang :
dilakukan.
9. Apabila telah meninggal dunia : Di tulung agung karena sakit
jelaskan bilamana, dimana dan
sebabnya

F. MERTUA PEREMPUAN
(Jika telah meninggal dunia, bubuhi tanda “X” di muka Nomor 1 tersebut dibawah ini,
namun keterangan lain tetap diisi).
x1. Nama Lengkap : Sriyanah
2. Umur, tempat dan tanggal lahir : 65 tahun
3. Ag ama : Islam
4. Suku Bangsa : Indonesia
5. Alamat Rumah Sekarang : Tulung agung
Alamat Rumah Sebelumnya :
6. Pekerjaan/Jabatan terakhir :
(bila sudah tidak bekerja lagi agar
dijelaskan sejak kapan
Pensiun/Berhenti).
7. Nama, Alamat Kantor/No.Telepon :
8. Kegiatan dalam Bidang Organisasi (Orpol, Ormas, Orsos serta Organisasi lain
- Jenis Organisasi :
- Kedudukan Dalam Organisasi :
- Kegiatan yang menonjol yang :
dilakukan.
9. Apabila telah meninggal dunia : Di Tulung agung karena sakit
jelaskan bilamana, dimana dan
sebabnya

…….hal - 8 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 8 -

G. ANAK-ANAK KANDUNG, TIRI, ANGKAT

Kegiatan dalam
Pekerjaan/Jab
Orpol, Ormas,
Sekolah dan
L/ Orsos,
No. Nama Anak Umur Alamat Keterangan
P Organisasi lain
Pekerjaan/Seko
yang diikuti &
lah
Kedudukannya
+01 Adya syafira p 15 SMK N 1 Istri
mochsal tahun Ternate perta
ma
+02 Tria andila p 13 SMP N 4 Istri
mochsal tahun Ternate perta
ma
+03 Rasya ardila p 10 SD N 1 Kayu Istri
mochsal tahun merah 2 perta
ma

Keterangan : - Anak Kandung, beri tanda ( + ).

- Anak Tiri, beri tanda ( * ).
- Anak Angkat,beri tanda ( x ).

H. M E N A N T U
Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,
Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
No. Nama Anak L/P Umur
Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 ……hal - 9 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 9 -

I. SAUDARA-SAUDARA KANDUNG, TIRI, ANGKAT

Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,
L/ Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
No. Nama Anak Umur
P Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya
01 Emi mochsal p 44 Wirausaha
tahun

J. SAUDARA-SAUDARA KANDUNG, TIRI, ANGKAT DARI PIHAK ISTERI/SUAMI

Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,
L/ Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
No. Nama Anak Umur
P Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya
01 Sujarno L 51 Wirausaha
tahun

……hal - 10 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 10 -

K. SAUDARA-SAUDARA KANDUNG, TIRI, ANGKAT DARI PIHAK AYAH

Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,
L/ Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
No. Nama Anak Umur
P Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya
01 Loan mochsal L 40 Wirausaha
tahun
02 Yusdi L 54 Nelayan
mochsal tahun

L. SAUDARA-SAUDARA KANDUNG, TIRI, ANGKAT DARI PIHAK IBU

No. Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,
Nama Anak L/ Umur Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
P Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya
01 Muh. Amin L 64 Wiraswasta
ialuhun tahun
02 Ratna ialuhun L 65 Ibu rumah tangga
tahun

……hal - 11 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 11 -

M. KAWAN-KAWAN TERDEKAT/SAHABAT KARIB (MIN. 3 ORANG YANG MASIH HIDUP)

Pekerjaan/Jabatan Kegiatan dalam Orpol,

L/ Sekolah dan Ormas, Orsos, Organisasi
No. Nama Anak Umur
P Alamat lain yang diikuti &
Pekerjaan/Sekolah Kedudukannya
01 Chandra L 26 Wiraswasta
mukti
02 Adie noer L 49 Wiraswasta
hajadie
03 Abdul majid L 48 Wiraswasta
kelian
04 Indra L 42 Anggota DPRD
aldiansyah SBT

N. PERTANYAAN - PERTANYAAN
1. Uraikan riwayat hidup Saudara secara lengkap, jelas dan berurutan semenjak
lahir hingga sekarang ini, baik di Dalam Negeri maupun di Luar Negeri, yang
meliputi :

a- Semenjak lahir, dibesarkan oleh siapa dan Lingkungan masyarakat apa ?

Dibesarkan oleh kedua orang tua dan di lingkungan masyarakat maluku ….

b- Mulai masuk pendidikan hingga selesai.

Dari tahun 1981 – 1993 ....

c- Mulai Bekerja sampai sekarang.

Dari tahun 1994 – sekarang ....

d- Bilamana masuk dalam satu organisasi Massa, Organisasi Politik, Organisasi

Sosial, Organisasi Perjuangan, Organisasi Aliran Kebatinan dan lainnya, agar
dijelaskan sebagai apa, berapa lama tujuannya apa dan siapa pemimpinnya !
…………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………
…..

……hal - 12 -

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010
 - 12 -

e- Lain-lain yang ada hubungannya dengan riwayat hidup dan pengalaman

Saudara !
…………………………………………………………………………………………
…..
2. Pernahkah Saudara tersangkut dalam suatu perkara pelanggaran hukum (Pidana
atau Perdata) ?
Jika pernah, supaya di jelaskan sbb :
a- Bilamana :
b- Dimana :
c- Dalam perkara apa :
d- Bagaimana penyelesaiannya. :

3. Apakah Saudara mengikuti aliran kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa,
Jika mengikuti : supaya di jelaskan.
a- Apa nama Aliran tersebut :

b- Apa Alasan/Dasarnya :
c- Sudah Berapa Lama :
d- Siapa Pemimpinnya :
e- Dimana tempatnya :

O. P E N U T U P
Demikian semua keterangan tersebut di atas saya berikan dengan sesungguhnya
dan penuh kesadaran tanpa paksaan/tekanan dalam bentuk apapun dari pihak
manapun.
Bahwa saya bersedia disumpah/berjanji menurut agama/kepercayaan yang saya
anut, apabila diperlukan.
Bahwa apabila keterangan tersebut di atas dikemudian hari ternayata ada yang tidak
benar, maka saya bersedia dituntut di depan pengadilan menurut Hukum RI yang
berlaku.

Bula, 27 Februari 2016

Saya yang membuat Keterangan

TEDDY MOCHSAL

BiodataCalonPengusahaAPMS_fat2010