Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Indrapura BB Fix

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 0
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10 10
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 10 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 5 10
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 5 10
pendaftaran.
Jumlah 60 70
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 5 10
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 5 10
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 5 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 5 10
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 5 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 35 60

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 1 diinformasikan selama proses pendaftaran 10 10
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses 5 10
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban 5 10
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak 0 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 5 10
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 5 10
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
EP 7 ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 5 10
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
EP 8 dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 5 10
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 40 80
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 5 10
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 10 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 5 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 5 10
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah 25 40
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
EP 1 mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 10 10
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien 5 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 20 30
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 5 10
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 5 10
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 10 10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 5 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 25 40
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 5 10
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 5 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
EP 3 kesehatan yang lain untuk menjamin 5 10
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 15 30

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
EP 1 melaksanakan proses triase untuk 5 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 5 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 5 10
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
EP 4 stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 5 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 20 40
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10 10
yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 5 10
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 10
tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
EP 4 mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 5 10
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 25 40

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian 10 10
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 5 10
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan 0 10
petugas
Jumlah 15 30
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 1 untuk menyusun rencana layanan medis dan 5 10
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
EP 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 10 50

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 5 10
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 10
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
EP 3 mempertimbangkan kebutuhan biologis, 5 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 25 40
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 5 10
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi 5 10
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 5 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 5 10
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 5 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 5 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 35 70

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
EP 1 informasi mengenai tindakan 10 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 5 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 40 50
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10 10
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin 5 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 5 10
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
EP 4 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 5 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 25 40
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh 10 10
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 10 10
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 30 30

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 5 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 5 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 5 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 20 40
1. Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 5 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 5 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 10 20
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10 10
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 5 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 5 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 5 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 5 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 5 10
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 50 80
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 5 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 10
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 5 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
EP 5 infeksi yang mungkin diperoleh akibat 5 10
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 25 50
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh 10 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 5 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 15 20
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 5 10
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 5 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 5 10
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan 5 10
klinis
Jumlah 30 50

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 10 10
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10 10
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 5 10
pasien.
Jumlah 35 40
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu 10 10
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
EP 3 yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 5 10
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 25 30
1. Petugas pemberi pelayanan
EP 1 memberitahukan pasien dan keluarganya 10 10
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 30 40
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 10
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 5 10
pasien
Jumlah 40 50

1. Dokter atau dokter gigi yang akan
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan 5 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan 5 10
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 melakukan pembedahan minor menjelaskan 5 10
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 5 10
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
EP 7 menerus selama dan segera setelah 0 10
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 40 70
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 5 10
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
EP 2 mencakup informasi mengenai penyakit, 5 10
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 5 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
EP 4 pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 5 10
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 20 40
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 5 10
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk 5 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 5 10
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten 5 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 5 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 25 50

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan 5 10
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan 5 10
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 5 10
khusus
Jumlah 15 30
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 0 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 0 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan 10 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif
EP 5 penanganan bagi pasien yang memerlukan 5 10
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 45 50

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
EP 1 kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 0 10
tersebut
Jumlah 15 30
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang 5 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
EP 2 tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 10 10
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 5 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 5 10
Jumlah 25 40
Total Skor 910

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SOP Pendaftaran
Tersdia Bagan Alur pendaftaran
ada SPO pendaftaran namun apa yang disampaikan petugas ada 1-

2 orang tidak sesuai dg tahapan dalam SPO
pelanggan mengikuti alur pelayanan sesuai dg kebutuhannya,

walaupun alur pelayanan tidak ada visualisasi
secara sederhana ada intrumen untuk mengetahui kepuasan

pelanggan dan sdh dilakukan
telah disediakan prosedur pengaduan di Puskesmas, namun
pemanfaatan nya belum maksimal, serta belum dilakukan tindak
lanjut dari hasil pengaduan
ada SPO tentang keselamatan pasien di pendaftaran, tetapi

prakteknya masih belum nampak jelas
85.71%
tersedia leaflet dan banner di tempat pendaftaran
berdasarkan wawancara dg petugas, informasi tersedia lengkap,

namun petugas nya belum maksimal melaksanakan tugas sesuai
denga sop
semua informasi yang dimaksud telah tersedia di tempat

pendaftaran, kecuali informasi pelayanan UGD dan Laboratorium
serta tempat rujukan belum semua diterangkan
berdasarkan wawancara dg petugas, informasi tersedia lengkap,

namun petugas nya belum maksimal melaksanakan tugas sesuai
denga sop
belum semua fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama ada
MoU nya
MoU rujukan hanya tersedia 1 (satu) dg rumah sakit, dengan rumah

sakit yg lain yang menjadi tujuan rujukan tidak ada MoU (baru
diusulkan oleh Dinkes Kota)
58.33%
informasi tentang hal-hal di pendaftaran dan hak dan kewajiban

pasien disampaikan dalam bentuk banner, leaflet dan tidak
dibacakan hanya diberikan tanpa ada tindak lanjutnya
beberapa hal yang terkait dg hak kewajiban pasien di pendaftaran

telah dilaksanakan oleh petugas
informasi tentang hal-hal di pendaftaran dan hak dan kewajiban

pasien disampaikan dalam bentuk banner, leaflet dan tidak
dibacakan hanya diberikan tanpa ada tindak lanjutnya
petugas pendaftaran berpendidikan non RM dan belum ada bukti

pelatihan rekam medik untuk petugas yg berpendidikan selain
rekam medik yang bertugas membantu di ruang rekam medis
ada pola ketenagaan Puskesmas; ada persyaratan petugas yg

bekerja di pendaftaran namun masih perlu dilakukan perbaikan
mekanisme penanganan keluhan pelanggan telah dilaksanakan
Ada prosedur namun belum ada bukti tertulis koordinasi antara

petugas di pendaftaran dg di ruang pelayanan dalam rangka
sinkronisasi pelayanan
sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pengunjung setiap hari

dilakukan walaupun belum maksimal, tetapi belum ada bukti
sosialisasi untuk seluruh karyawan
50.00%
ada SPO alur layanan klinis, namun tahapan kegiatannya masih

tidak tersusun sitematis, disamping itu juga tidak mencantumkan
diagram alir layanan
ada upaya sosialisasi tentang alur layanan klinis dengan memasang
banner di ruang pendaftaran
tersedia menu layanan klinis beserta jadwalnya namun belum

untuk UGD, laboratorium, ranap,
dari beberapa RS rujukan, hanya ada satu (1) yang telah ada MoU
nya walaupun masih berupa kerjasma penunjukan BPJJS; MoU
untuk layanan lab 24jam sdh ada MoU kerja samanya.
62.50%
ada SPO dan hasil identifiksi hambatan bahasa
Ada upaya namun Belum ada bukti tindak lanjut thd hambatan
yang telah diidentifikasi
Ada upaya namun Belum ada bukti tindak lanjut thd hambatan
yang telah diidentifikasi dan telah dilaksanakan
66.67%
ada SPO pelaksanaan kajian awal layanan klinis namun langkah2

kegiatan dalam SPO tersebut namun belum tersusun secara
sistematis dalalm pelaksanaannya
ada pola ketenagaan Puskesmas dan ada syarat tenaga yang

melakukan kajian awal walaupun masih harus dilalukan revisi.
tenaga layanan klinis sudah menggunakan acuan PMK 05/2014

ada SPO agar layanan klinis tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu, namun isinya masih belum semuanya menunjukkan hal
dimaksud
62.50%
Ada identifikasi namun belum ditemukan bukti proses penyusunan

isi rekam medik sebagai proses identifikasi informasi yang
dibutuhkan dan harus dicatat dalam rekam medik, serta
pemanfaatan informasi dimaksud
Informasi sudah tersedia namun belum ditemukan bukti proses

penyusunan isi rekam medik sebagai proses identifikasi informasi
yang dibutuhkan dan harus dicatat dalam rekam medik, serta
pemanfaatan informasi dimaksud
Koordinasi sdh dilakukan namun belum ditemukan bukti proses

penyusunan isi rekam medik sebagai proses identifikasi informasi
yang dibutuhkan dan harus dicatat dalam rekam medik, serta
pemanfaatan informasi dimaksud secara tepat waktu
50.00%
tersedia SPO triase namun belum dipahami oleh petugas di UGD

karena blm semua mendapat pelatihan triase
belum semua petugas mendapatkan pelatihan triase
pelayanan UGD siang setelah pendaftaran tutup masih belum

sepenuhnya mengikuti prinsip triase karena menyatu dengan
pelayanan umum
ada SPO rujukan emergensi namun belum difahami dan belum

dilaksanakan
50.00%
pola ketenagaan layanan klinis sdh sesuai dengan kompetensi
Ditemukan dokumen tentang tim layanan klinis interprofesi namun

belum dalam pelaksanaannya, belum ada dokumen yang memuat
kerjasama tim
ada beberapa tenaga yang mengelola unit pelayanan misalnya di
ruang pendaftaran, ruang Rekam Medis, ruang UGD masih belum
sesuai kompetensinya namun belum ada pendelegasian
wewenangnya secacara tupoksi yang jelas
Belum semua tenaga pelayanan klinis memenuhi standar

kompetensi
62.50%
tempat pelayanan untuk memberikan layanan klinis dan peralatan

yang diperlukan cukup memadai
sterilisasi alat belum dilakukan dg baik dan pemeliharaan alat

pelaksanaannya masih belum terprogram dg baik
belum dilakukan pemeliharaan gedung yang dilakukan dg baik dan

pemeliharaan alat masih belum terprogram dg baik terutama
dalam hal kalibrasi alat
50.00%
tersedia SPO layanan klinis, namun SPO layanan terpadu masih

belum dipahami dengan baik
penerapan SPO layanan klinis masih belum dipahami oleh

seluruhnya petugas di layanan klinis
Belum ada bukti Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi belum ditemukan data evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana layanan dengan pelaksanaan layanan
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan belum ditemukan data evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana layanan dengan pelaksanaan layanan
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan belum ditemukan data evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana layanan dengan pelaksanaan layanan
20.00%
Belum semua petugas layanan klinis melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan yang dicatat dalam rekam medik pasien
petugas layanan klinis sebagaian mengakui telah melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan dg target tertentu namun belum
ditemukan dokumentasi di rekam medik
Belum semua petugas layanan klinis melibatkan pasien dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien dalam menyusun rencana layanan
yang dicatat dalam rekam medik pasien
informed choice belum dilakukan TDD
62.50%
sudah dilakukan SOAP namun belum maksimal karena tidak semua

petugas terkait melakukannya.
Ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien, namun masih ada kekurangan dalam pentahapan
waktu yang direncanakan serta konsistensi kajian pada tiap2 RM
Belum semua dilakukan pelayanan terpadu secara interprofesi,

hanya pada sedikit kasus dan satu tenaga layanan klinis
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan tapi
tidak ada penjadwalan waktu dalam menyusun evaluasi
layanan, dan tidak didokumentasikan di rekam medik
Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan namun belum

dibuktikan apakah pasiennya memahaminya
Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

namun belum sesuai yang diharapkan dan belum ditindak lanjuti
Belum semua dilakukan pelayanan terpadu secara interprofesi dan

tidak semua kasus yang memerlukannya dilakukan dan belum
didokumentasikan dengan baik
50.00%
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
tersedia form informed concern yg cukup
telah disusun SPO tentang tata cara informed concern
ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern namun tidak

disertakan di RM
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed concern
80.00%
SPO rujukan telah disusun dan ada jejaring rujukan
rujukan dilakukan atas dasar indikasi medis pasien namun

petugasnya tidak memahaminya
SPO rujukan pasien menyebutkan ada tahapan persiapan pasien

dan keluarganya namun petugasnya tidak memahaminya
salah satu langkah dalam SPO rujukan pasien menyebutkan

dilakukan komunikasi dg faskes rujukan ketika akan merujuk pasien
namun petugas dapat menyebutkan dan bukti belum
didokumentasikan
62.50%
dalam SPO rujukan pasien disebutkan bahwa penyampaian
informasi rujukan disesuaikan dengan spesifikasi pasien
dalam persetujuan rujukan (informed concern) sudah disebutkan
Ada kerja sama dg salah satu RS dalam pelaksanaan rujukan pasien
100.00%
resume klinis disertakan dg surat pengantar rujukan, namun belum

sesuai dengan formnya belum menggambarkan bentuk yang sesuai
isi resume klinis yang tersedia diantaranya keadaan umum pasien,

diagnosis kerja, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan,
diagnosis kerja dan pengobatan dan tindakan yang telah dikerjakan
serta keperluan klinis pasien selanjutnya,namun belum sesuai
dengan formnya belum menggambarkan bentuk yang sesuai


50.00%
ada dokumen pengiriman pasien namun dokumetasi monitoring

keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping belum dilakukan
ada dokumen pengiriman pasien namun dokumetasi monitoring
keadaan pasien selama perjalanan yang dilakukan petugas
pendamping belum dilakukan
50.00%
pedoman layanan klinis sudah disusun dengan acuan PMK

05/2014; SPO layanan klinis ada.
pedoman layanan klinis sudah disusun dengan acuan PMK

05/2014; SPO layanan klinis ada.
pelayanan klinis belum selalu berpedoman pada pedoman yg telah

dibuat

dibuat
ada dokumentasi bukti layanan di dalam rekam medik namun

tidaksesuai penulisan yg disyaratakan

dibuat

dibuat
ada SPO tata cara informed concern dan namun bukti

pelaksanaannya belum didokumentasikan di dalam rekam medik
62.50%
Belum semua kasus yang berisiko tinggi didentifikasi
Ada SOP nya namun petugas tidak memahami prosedur

penanganan gawat darurat karena mmg belum mendapatka
pelatihan
Ada SOP nya namun petugas tidak memahami prosedur

penanganan gawat darurat karena mmg belum mendapatka
pelatihan
MoU rujukan hanya tersedia 1 (satu) dg rumah sakit, dengan rumah
sakit yg lain yang menjadi tujuan rujukan tidak ada MoU (baru
diusulkan oleh Dinkes Kab)
sudah tersedia prosedur kewaspadaan universal yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas namun dalam pelaksanaanya tidak smua
petugas mengerti dan melaksanakannya sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan
50.00%
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaannya namun belum ada bukti
pelaksanaanya pada RM
ada dokumen kebijakan tentang pemberian obat/cairan intravena

beserta SPO tata cara pelaksanaannya namun belum ada bukti
pelaksanaannya pda RM
75.00%
sudah ditetapkan indikator pelaksanaan layanan klinis
Belum ada bukti dilakukan pemantauan thd pelaksanaan layanan

klinis hanya penetapan indikatornya saja
data hasil monitoring sdh dilakukan dokumentasi tapi belum

semuanya hanya beberapa saja
belum dilakukan analisis secara menyeluruh terhadap data yang

telah di dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut
perbaikan
belum dilakukan analisis secara menyeluruh terhadap data yang

telah di dokumentasikan shg belum dilakukan tindak lanjut
perbaikan
60.00%
sudah ditetapkan kebijakan dan SPO untuk mengelola keluhan

pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya
pelanggan dan bagaimana tindak lanjutnya

pelanggan
Telah dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan penanganan

serta tindak lanjutnya namun belum sesuai yg diharapkan prosedur
87.50%
SPO untuk mencegah pengulangan pemeriksaan yg tidak perlu

sudah ditetapkan.

sudah ditetapkan.

sudah ditetapkan, namun isinya belum mencerminkan maksudnya
dan petugas belum memahami SOP tersebut
83.33%
sudah ditetapkan SPO penolakan layanan yg merupakan hak pasien

yang disertai penjelasan konsekuensi thd penolakan dimaksud dan
pemberian alternatif pelayanan lain yg mungkin dapat ditempuh,
namun belum didokumentasikan secara benar di rekam medis
75.00%
sudah ada kebijakan jenis obat anestesi lokal dan obat sedasi yang
digunakan di puskesmas
sudah ditetapkan petugas yang diberi wewenang untuk

melaksanakannya, dan juga ada pelimpahan wewenang apabila
dilakukan oleh petugas yang pantas diberi limpahan wewenang
sudah ditetapkan SPO tata cara pemberian anestesi lokal dan obat
sedasi sesuai dengan referensi.
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring

tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
dalam rekam medik belum semua tercatat tentang monitoring

tanda2 vital selama pemberian anestesi lokal
80.00%
Dilakukan kajian namun tidak ditemukan kajian pra pembedahan

dalam rekam medik
Rencana asuhan pembedahan minor di rekam medik hanya

dilakukan di rekam medis dokter gigi saja
penjelasan dilkukan secara lisan dan belum didokumentasikan di

form informed concern
telah dilakukan informed concern dan didokumentasikan dalam

rekam medik
tersedia SPO pembedahan minor
ditemukan laporan pembedahan dalam rekam medik namun belum

sesuai dengan apa yang telah dikerjakan, tidak dituliskan langkah2
sesuai prosedur
tidak ada catatan monitoring status fisiologis dalam rekam medik

pada pelaksanaan pembedahan
57.14%
ada sebagian catatan penyuluhan di rekam medik walau masih
belum jelas dan spesifik isinya
ada sebagian materi penyuluhan dalam bentuk leaflet
Tersedia media namun belum ada inovasi untuk membuat media

penyuluhan bagi pelanggan dg kebutuhan khusus
Dilakukan penyampaian belum ditemukan hasil evaluasi ataupun

hasil survei untuk menilai efektifitas pelaksanaan penyuluhan
50.00%
sudah tersedia SPO pelayanan gizi untuk pasien rawat inap
Sudah ada format untuk pemesanan makanan pasien rawat inap

namun karena puskesmas tidak menyediakan makanan untuk
pasien, pasien yang membawa sendiri, sehingga tidak dilaksanakan
ditemukan asuhan gizi dalam rekam medik pasien namun tidak

menyeluruh hanya sekedar saja, pada pasien yang tertentu
misalnya pada yang mempunyai penyakit DM dan HT dan belum
menggambarkan asuhan gizi yg lengkap, hanya sekedar saran
Sudah ada variasi menu dilakukan dalam siklus waktu tertentu, tapi
karena puskesmas tidak menyediakan makanan untuk pasien,
pasien yang membawa sendiri, belum dilaksanakan
ada SPO tentang edukasi kepada keluarga pasien bila ikut

menyediakan menu makanan
50.00%
ada SPO penyiapan dan distribusi makanan namun tidak
dilaksanakan karena puskesmas tidak menyediakan makanan
ada SPO penyimpanan bahan makanan namun tidak dilaksanakan

karena puskesmas tidak menyediakan makanan
Tidak ada evaluasi ketepatan waktu distribusi makanan, karena

puskesmas tidak menyediakan makanan untuk pasien, pasien yang
membawa sendiri
50.00%
Tidak ada layanan khusus untuk pasien dengan risiko nutrisi
Tidak ada layanan khusus untuk pasien dengan risiko nutrisi namun
belum dimonitor
0.00%
tersedia SPO pemulangan pasien
telah ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien
telah ditetapkan kriteria pemulangan pasien
tersedia SPO tindak lanjut terhadap pasien dengan rujuk balik
tersedia SPO alternatif penanganan pasien yang tidak mungkin

dirujuk namun isinya tidak menggambarkan tujuan SOP
90.00%
tersedia SPO pemulangan pasien dan SPO rujukan pasien yang
menyebutkan pemberian informasi dimaksud dan sudah
dilaksanakan
Petugas mengetahui namun Tidak ada metoda feed back

dipergunakan untuk mengetahui hal dimaksud
belum ada dokumen evaluasi periodik thd pemberian informasi

dimaksud
50.00%
dilakukan identifikasi namun SOP yang dibuat masih belum

menggambarkan proses transportasi rujukan yang sesuai peraturan
belum dilakukan inform choice TDD tidak ada pilihan
Ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan namun petugas

tidak memahaminya
tersedia form informed concern tentang rujukan dan namun belum

sesuai yang dilaksanakan dengan prosedurnya,terutama buktinya
62.50%
60.26%
REKOMENDASI
Pelaksanaan SOP pendaftaran harus sesuai dengan yg telah ditulis didalam

dokumen
untuk menyususn bagan alir yang baik, harus dipahami dulu arti simbul2
dalan aturan atau kaidah bagan alir
langkah2 kegiatan dalam SPO harus sesuai dengan langkah2 kegiatan yang
dilakukan sehari-hari
lakukan tindak lanjut hasil pengaduan pelanggan dan publikasikan hasilnya
kebijakan keselamatan pasien di tempat pendaftaran harap dibuat dulu,

selanjutnya SPO baru dapat disusun dengan mengikuti kaidah dlm
pedoman penyusunan SPO
lakukan rotasi pada petugas informasi dan pilih yang lebih berpotensi
pemberian informasi di tempat pendaftaran yang disampaikan setiap pagi

saat pelayanan dimulai, pemberian informasi yg harus diberikan di tempat
pendaftaran termasuk informasi tentang UGD akan menjadi lebih lengkap
pelayanan di tempat pendaftaran
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat
pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
semua faskes yang menjadi rujukan wajib informasinya tersedia di tempat

pendaftaran dan sebaiknya dilakukan kerja sama secara formal
informasi dan hak serta kewajiban pasien seharusnya diberikan dengan

cara yang dapat dipahami oleh semua pasien dan harus diperhatiakn
seluruh hambatan yang mungkin terjadi
semua petugas di tempat pendaftaran wajib memahami dam

memperhatikan hak dan kewajiban pasien
informasi dan hak serta kewajiban pasien seharusnya diberikan dengan

cara yang dapat dipahami oleh semua pasien dan harus diperhatiakn
seluruh hambatan yang mungkin terjadi
semua petugas yang bekerja diluar kompetensinya wajib mendapatkan

pelatihan yang sesuai agar kompetensi terjamin
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
perlu dilakukan pertemuan antar unit dalam pelayanan klinis untuk

sinkronisasi pelaksanaan pelayanan sehingga tepat sesuai dengan yang
disepakati
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien ke seluruh internal puskesmas

secara periodik tetapi terus menerus shg seluruh petugas menjadi lebih
memahaminya
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
informasi semua jenis pelayanan termasuk UGD dan laboratorium serta
ranap harus jelas dan sesuai
semua faskes yang menjadi rujukan pelayanan wajib ada dokumen kerja
sama dengan puskesmas
lakukan tindak lanjut dari hambatan terutama bahasa pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan
lakukan tindak lanjut dari upaya mengatasi hambatan terutama bahasa dan
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan dan laksanakan
susunlah SPO dengan mengambil acuan satu acuan untuk satu puskesmas.
Setiap langkah kegiatan dalam satu langkah SPO. Manfaatkan diagram alir
agar lebih jelas visualisasinya.
pola ketenagaan disusun untuk keadaan ideal dan untuk keadaan real agar
gap masalahnya dapat tampak shg RTL dan TL nya menjadi lebih nyata
Referensi PMK No.5 / 2014

buat kebijakan tentang apa yang dimaksud dengan pengulangan pelayanan
yang tidak perlu dlam layanan klinis, baru kemudian buat SPO nya
isi rekam medik (informasi yg harus ada) disusun melalui pertemuan

semua unit dalam layanan klinis dg acuan PMK 269/2008. perlu ditetapkan
juga bagaimana tata cara pengisian kelengkapan rekam medik dan
bagaimana teknis melakukan pemantauan / evaluasi pengisiannya/
perlu dilakukan pelatihan pelayanan gawat darurat untuk semua petugas

puskesmas, khususnya yang bekerja di UGD
pelayanan umum yang dilakukan di sore hari harap dipisahkan dengan

pelayanan UGD
perlu dilakukan pelatihan pelayanan gawat darurat untuk semua petugas

puskesmas, khususnya yang bekerja di UGD
lakukan kajian secara profesional dan tim yang dibentuk melaksanakan

tugas secara bersama sama
semua petugas yang melaksanakan atau diberi tugas diluar kompetensi
wajib diberikan SK pelimpahan wewenang
lakukan pelatihan untuk petugas yang akan menerima limpahan wewenang

walaupun hanya dengan OJT (on the job training) baru pelimpahan
wewenang diberikan
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan

sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
lakukan inventarisasi peralatan medik, pisahkan alat yang perlu dilakukan

sterilisasi, yang perlu kalibrasi dan yang hanya perlu pemeliharaan dan
inspeksi. Buat jadwal pemeliharaan/inspeksi, jadwal sterilisasi dan jadwal
kalibrasi. Lakukan pemantauan secara berkala serta dokumentasikan
semuanya
susun SPO layanan terpadu dengan acuan kegiatan perkesmas dengan

memperhatian hal2 yang diminta oleh ketentuan akreditasi, laksanakan
SPO layanan terpadu sesuai dg program perkesmas, lakukan monitoring -
evaluasi kemudian dokumentasikan dalam rekam medik pasien
susun SPO layanan terpadu dengan acuan kegiatan perkesmas dengan
memperhatian hal2 yang diminta oleh ketentuan akreditasi, laksanakan
SPO layanan terpadu sesuai dg program perkesmas, lakukan monitoring -
evaluasi kemudian dokumentasikan dalam rekam medik pasien
proses rencana layanan klinis wajib melibatkan pasien/keluarganya dan

terdokumentasi dalam rekam medik
Layanan terpadu (misalnya perkesmas) harus dilakukan perencanaan yg

melibatkan pasien/keluarga yang terjadwal dg baik dg memperhatikan
efektifitas dan efisiensi dg target program yang jelas, tanpa meninggalkan
hal2 yang mungkin terjadi tapi tidak diharapkan dan tanpa meninggalkan
promotif preventif dengan selalu mendokumentasikan dalam rekam medik
Layanan terpadu (misalnya perkesmas) harus dilakukan perencanaan yg
melibatkan pasien/keluarga yang terjadwal dg baik dg memperhatikan
efektifitas dan efisiensi dg target program yang jelas, tanpa meninggalkan
hal2 yang mungkin terjadi tapi tidak diharapkan dan tanpa meninggalkan
promotif preventif dengan selalu mendokumentasikan dalam rekam medik
Tuliskan / sertakan di dalam RM
Lakukan Evaluasi apakah sdh sesuai dengan spo yang dibuat
Pahami Prosedur rujukan yang sdh dibuat dan laksanakan sesuai SOP
tersebut semua petugas yang terkait harus mengetahui prosedur tesebut
Pahami Prosedur rujukan yang sdh dibuat dan laksanakan sesuai SOP
tersebut semua petugas yang terkait harus mengetahui prosedur tesebut
Petugas kesehatan sebaiknya lebih memmpelajari lagi apa yang harus ada
di resume medis agar dalam pelaksanaanya lebih baik lagi dan tidak
mencatat secara tidak lengkap dan tidak sesuai SOP
Lakukan monitoring dan dokumentasikan proses selama rujukan

berlangsung walaupun jarak yg dilalui singkat
Lakukan monitoring dan dokumentasikan proses selama rujukan
berlangsung walaupun jarak yg dilalui singkat
Petugas belum baik dalam memahami dan penerangan tentang sop

sehingga dalam pelaksanaanya prosedurnya bisa tidak sesuai dan referensi
yang dipakai belum semua mengguanakan PMK 05/2014
Setiap petugas pemberi pelayanan terutama di unit BP dan UGD harus

mengetahui tentang pelayanan gawatdarurat dan dapat memahami
prosedur menanganinya dan setiap petugasnya harus sdh pernah
mendapat pelatihannya minimal BHD (Bantuan Hidup dasar) puskesmas
harus memfasilitasikannya agar semua petugas mengetahuinya
setiap Faskes yg menjadi rujukan harus dilengkapi dengan MOU
setiap petugas tau dan melaksanakan kewaspadaan universal sessuai SOP
Sertakan Bukti pelaksanannya dan dicatat didalam RM
data indikator layanan klinis yang sudah dikompilasi selanjutnya dianalisis

diolah untuk mencari akar masalah kemuadian digunakan untuk tindak
lanju perbaikan
Lakukan dokumentasi untuk semua pelaksanaan layanan klinis

lanju perbaikan

lanju perbaikan
lakukan sesuai SOP yg telah dibuat
sebaiknya didefinisikan dulu apa yang dimaksud dengan pengulangan

layanan klinis yang tidak perlu dan apa yang dimaksud dengan
kesinambungan pelayanan. Kemudian disusun kebijakan dan langkah
berikutnya baru dibuatkan SPO, sehingga menjadi terrah dan jelas
maksudnya.
Setiap informasi yang diberikan kepada pasien terkait rencana pelayanan

ditulis di Rekam medis
harus tercatat dalam rekan medik nama obat anestesi lokal yang diberikan,
dosis yg diberikan, cara pemberiannya, monitoring tanda vital pra - durante
dan post melakukan tindakan medik.
lakukan kajian pra pembedahan setiap akan melakukan tindakan

pembedahan minor dan catat dalam rekam medik untuk selanjutnya
digunakan untuk membut asuhan pembedahan
Semua penjelasan sblm pembedahan dilakukan ditulis didalam inform

concent atau rekam medis
setelah melakukan tindakan pembedahan minor harus membuat laporan

pembedahan yang dimasukkan kedalam rekam medik pasien
pemantauan status fisiologis harus dilakukan dan dicatat dalam rekam

medik ketika pra - durante - dan post - melakukan tindakan bedah minor
penyuluhan kesehatan untuk pelayanan klinis perlu dibuat SAP per kasus
penyakit, juga perlu dibuat visualisasi dalam bentuk lembar balik atau
leaflet, disampaikan kepada tiap pasien secara smart dan perlu dicatat
dalam rekam medik. Dalam periode tertentu perlu dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas pelaksanaan penyuluhan secara survey.
Buat Format asuhan gizi walaupun puskesmas tidak menyediakan makanan

pada pasien karean puskesmas adalah rawat inap Asuhan gizi harus dibuat
untuk pasien yang rawan terhadap status gizi terutama yang rawat inap.
Untuk pasien rawat inap harus dibuat asuhan gizinya karena pasien rawat
inap rentan status gizi, terutama yang mempunyai penyakit metabolik mis
DM dan HT
Akan menjadi lebih baik apabila Puskesmas mempunyai juru masak sendiri
agar penyerahan atau distribusi makanan di rawat inap petugas (perawat)
rawat inap yang melakukan pencatatan waktu disteribusi makanan, agar
ada check and balance. Waktu distribusi makan dicatat tiap hari dan
dilakukan evaluasi setiap bulan.
lakukan monitor asuhan gizi Akan menjadi lebih baik apabila Puskesmas
mempunyai juru masak sendiri agar penyerahan atau distribusi makanan di
rawat inap petugas (perawat) rawat inap yang melakukan pencatatan
waktu disteribusi makanan, agar ada check and balance. Waktu distribusi
makan dicatat tiap hari dan dilakukan evaluasi setiap bulan.
hampir semua SPO yang ada perlu dilakukan revisi karena : langkah2 yang
tertulis belum menunjukkan tahapan aktivitas yang urut dan sistematis dan
tidak diserti diagram alir yang dapat membantu menvisualisasikan
langkah2 tsb
SOP harus disesuaikan dengan kondisi sosial budaya dan psikologis pasien
perlu bukti dokumen pelaksanaan pemberian informasi ketika pasien
pulang, dan secara periodik perlu dilakukan evaluasi walaupun lewat survei
sesuaikan SoP lakukan identifikasi dan lakukan evaluasi
pahami SOP, laksanakan SOP, buat inform choice
laksnakan inform concern rujukan, dan dokumentasikan

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas SIMANGALAM
Kab./Kota LABUHANBATU UTARA
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10
Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
EP 2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam 10 10
buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
EP 3 analis/petugas yang terlatih dan 5 10
berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 5 10
berpengalaman
Jumlah 30 40 75.00%

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan 10 10
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 3 Dilakukan pemantauan secara berkala 5 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu 5 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
EP 5 di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap 5 10
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
EP 7 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 10 10
laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
EP 8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur 5 10
kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis 5 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 5 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah 5 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 75 110 68.18%

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10
pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10 10
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 5 10
pasien
Jumlah 25 30 83.33%
Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 5 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang 5 10
kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari 5 10
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang 5 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
EP 5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil 10 10
monitoring
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain 5 10
yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 5 10
tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
EP 3 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 5 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label 5 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 30 50 60.00%

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10 10
dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10
pemeriksaan dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan 10 10
rentang nilai
EP 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 5 10
seperlunya
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur 5 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 5 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 5 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan 5 10
tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 5 10
yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 5 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 5 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 35 70 50.00%

Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium 5 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 Program ini adalah bagian dari program 5 10
keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 5 10
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 5 10
berbahaya
EP 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 5 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5 10
kerja
Staf laboratorium mendapat
EP 7 pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 5 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 35 70 50.00%

Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 5 10
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang 10 10
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
EP 5 tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 5 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 5 10
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 60 80 75.00%
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10 10
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 5 10
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
EP 3 kewenangan dalam penyediaan obat tidak 5 10
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10 10
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 5 10
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap
EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 5 10
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10 10
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 5 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10 10
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 65 90 72.22%
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10 10
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
EP 3 dengan label obat yang jelas (mencakup 10 10
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
EP 4 penggunaan obat yang memadai dengan 10 10
bahasa yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau 5 10
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 5 10
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 5 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 60 80 75.00%
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 5 10
dalam rekam medis
EP 3 mencatat, memantau, dan melaporkan bila 5 10
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 5 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 25 40 62.50%
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat 10 10
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan 5 10
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan 5 10
untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 5 10
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 25 40 62.50%
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
EP 1 dimana akan diperlukan atau dapat terakses 5 10
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan
EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 5 10
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
EP 3 secara tepat waktu sesuai kebijakan 5 10
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 15 30 50.00%

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 0.00%

1. Terdapat program keamanan radiasi yang
EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi 10
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
EP 2 program keselamatan di Puskesmas, dan 10
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait, 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 10
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
peralatan
Jumlah 60 0.00%
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 3 mengembangkan, melaksanakan, 10
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi 10
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu 10
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang 10
disediakan
Jumlah 60 0.00%
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 10
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 5 10
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 10 10
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai 5 10
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10 10
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 5 10
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10 10
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10 10
keamanan informasi
Jumlah 35 40 87.50%
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi 10 10
yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu 5 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
EP 3 berkas rekam medis dengan kejelasan masa 5 10
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 20 30 66.67%

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan 5 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10 10
rekam medis
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 5 10
dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
EP 2 dan sistem lain yang digunakan dipantau 10 10
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 5 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 5 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
EP 6 dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 5 10
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 40 60 66.67%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10 10
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 5 10
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 3 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 5 10
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 5 10
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 5 10
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
EP 2 jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 5 10
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 10 10
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program 5 10
tersebut.
Jumlah 25 40 62.50%
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 5 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10 10
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 5 10
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
EP 4 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 5 10
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10 10
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 5 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 5 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 5 10
didokumentasikan
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 35 50 70.00%

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 5 10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan 5 10
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 5 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai 5 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 20 40 50.00%

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 5 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 15 30 50.00%
1. Tersedia informasi mengenai peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 5 10
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10 10
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 5 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 10 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 30 40 75.00%

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas 10 10
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, 10 10
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 5 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 5 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 885

Total EP 171
CAPAIAN 517.54%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas SIMANGALAM
Kab./Kota LABUHANBATU UTARA
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu 10 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 10 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 5 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
EP 10 kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya 10 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 85 100 85.00%
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 10 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 25 30 83.33%

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10 10
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 5 10
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 20 30 66.67%
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 5 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
EP 2 dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 10 10
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 5 10
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5 10
akan diperbaiki
EP 5 klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 5 10
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 5 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 40 70 57.14%

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 10 10
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50 50 ###
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 5 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 5 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 5 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 5 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 5 10
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10 10
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 pasien dianalisis untuk menentukan rencana 5 10
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 20 30 66.67%

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10 10
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 40 40 ###
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 5 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 5 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 5 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 5 keselamatan pasien disusun dengan 5 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 55 80 68.75%

1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
EP 2 dengan menggunakan indikator-indikator 5 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 5 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 distribusi informasi dan komunikasi hasil- 10 10
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 435

Total EP 580
CAPAIAN 75.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 910 1510
8 885 171
9 435 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2230 6211
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
H BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
60.26%
517.54%
75.00%
35.90%

Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Indrapura BB Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Skoring Akreditasi Puskesmas Indrapura BB Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal