PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT MULYA
Jln.Raya Bengkulu Padang Desa Mekar Mulya Kode pos 38368

BERITA ACARA VERIFIKASI DESA ODF / SBS DESA BUMI MULYA

NOMOR : 445/ /PKM-BM/ /2019

Pada hari ini tanggal ….. Bulan ….. Tahun 2019 telah dilakukan Verifikasi STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS) Desa Bumi Mulya Kecamatan Penarik Kabupaten
Mukomuko dengan Jumlah :

1…. RUMAH
2…. KK
3…. JIWA

Maka didapat hasil sebagai berikut :

1. Jumlah jamban sehat permanen (JSP) : …………….
2. Jumlah jamban sehat semi permanen (JSSP) :……………..
3. Jumlah numpang (Sharing) :……………..
4. Jumlah BAB sembarangan (OD) :……………..

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekar Mulya, 2019

Sanitarian Puskesmas Bukit Mulya

Fajar Mavira Sani, A. Md KL

NIP. 19951217 201903 1 002

Natural Leader

(………………………)

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Bukit Mulya Kepala desa Bumi Mulya

H. Ahmad Hijazi Karsiman

NIP. 19700809 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT MULYA
Jln.Raya Bengkulu Padang Desa Mekar Mulya Kode pos 38368

BERITA ACARA VERIFIKASI DESA ODF / SBS DESA SARI MAKMUR

NOMOR : 445/ /PKM-BM/ /2019

Pada hari ini tanggal ….. Bulan ….. Tahun 2019 telah dilakukan Verifikasi STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS) Desa Sari Makmur Kecamatan Air Dikit Kabupaten
Mukomuko dengan Jumlah :

1…. RUMAH
2…. KK
3…. JIWA

Maka didapat hasil sebagai berikut :

1. Jumlah jamban sehat permanen (JSP) : …………….
2. Jumlah jamban sehat semi permanen (JSSP) :……………..
3. Jumlah numpang (Sharing) :……………..
4. Jumlah BAB sembarangan (OD) :……………..

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekar Mulya, 2019

Sanitarian Puskesmas Bukit Mulya

Fajar Mavira Sani, A. Md KL

NIP. 19951217 201903 1 002

Natural Leader

(………………………)

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Bukit Mulya Kepala desa Sari Makmur

H. Ahmad Hijazi
NIP. 19700809 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT MULYA
Jln.Raya Bengkulu Padang Desa Mekar Mulya Kode pos 38368

BERITA ACARA VERIFIKASI DESA ODF / SBS DESA MARGA MUKTI

NOMOR : 445/ /PKM-BM/ /2019

Pada hari ini tanggal ….. Bulan ….. Tahun 2019 telah dilakukan Verifikasi STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS) Desa Marga Mukti Kecamatan Penarik Kabupaten
Mukomuko dengan Jumlah :

1…. RUMAH
2…. KK
3…. JIWA

Maka didapat hasil sebagai berikut :

1. Jumlah jamban sehat permanen (JSP) : …………….
2. Jumlah jamban sehat semi permanen (JSSP) :……………..
3. Jumlah numpang (Sharing) :……………..
4. Jumlah BAB sembarangan (OD) :……………..

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekar Mulya, 2019

Sanitarian Puskesmas Bukit Mulya

Fajar Mavira Sani, A. Md KL

NIP. 19951217 201903 1 002

Natural Leader

(………………………)

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Bukit Mulya Kepala desa Marga Mukti

H. Ahmad Hijazi
NIP. 19700809 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT MULYA
Jln.Raya Bengkulu Padang Desa Mekar Mulya Kode pos 38368

BERITA ACARA VERIFIKASI DESA ODF / SBS DESA SIDODADI

NOMOR : 445/ /PKM-BM/ /2019

Pada hari ini tanggal ….. Bulan ….. Tahun 2019 telah dilakukan Verifikasi STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS) Desa Sidodadi Kecamatan Penarik Kabupaten Mukomuko
dengan Jumlah :

1…. RUMAH
2…. KK
3…. JIWA

Maka didapat hasil sebagai berikut :

1. Jumlah jamban sehat permanen (JSP) : …………….
2. Jumlah jamban sehat semi permanen (JSSP) :……………..
3. Jumlah numpang (Sharing) :……………..
4. Jumlah BAB sembarangan (OD) :……………..

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekar Mulya, 2019

Sanitarian Puskesmas Bukit Mulya

Fajar Mavira Sani, A. Md KL

NIP. 19951217 201903 1 002

Natural Leader

(………………………)

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Bukit Mulya Kepala desa Sidodadi

H. Ahmad Hijazi Joko Trisusilo

NIP. 19700809 199001 1 001