Bimbingan Teknis Akreditasi Rsud Cab - Bungin Bekasi

BIMTEK RSUD (MEDIS)CABANGBUNGIN BEKASI
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan rumah sakit pendidikan
IPKP.1 1 yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit

2 dengan institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas rumah sakit
3 harus dicantumkan dalam perjanjian
kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi 1) sampai dengan 3)
IPKP.2 1 di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama

2 semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis

terdapat dokumentasi yang berisi
paling sedikit meliputi a) sampai
3 dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan
IPKP.3 1 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta

didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan
disesuaikan dengan jumlah pasien
2 untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan
IPKP.4 1 penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap
2 (akademik dan profesi) sesuai dengan
jenis pendidikan yang dilaksanakan di
RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan

juga wewenang untuk setiap staf yang
3 memberikan pendidikan klinis. (lihat
juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

4 pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan keprofesian berkelanjutan.
(D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan

oleh setiap peserta pendidikan klinis di
IPKP.5 1 rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses
4 dalam mengisi rekam medis (lihat juga
MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta

pendidikan staf klinis dengan materi
IPKP.6 1 orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat
2 program orientasi peserta pendidikan
klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan
dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan
3 pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
4 kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan
TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien

terhadap pelayanan rumah sakit atas
5 dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
(D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian IPKP
Fakta&Analisis dan 0.00%

Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
Ada regulasi untuk proses skrining baik

di dalam maupun di luar rumah sakit
ARK.1 1 termasuk pemeriksaan penunjang yang 0 belum ada pengesahan
diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di proses skring dari luar RS

2 0
dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) belum ada
Ada proses pemeriksaan penunjang yang Proses pemeriksaan

diperlukan/spesifik untuk menetapkan
3 0 radiologis belum
apakah pasien diterima atau dirujuk. dilaksanakan
(D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan

apakah kebutuhan pasien sesuai dengan implementasi sesuaikan
4 0
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS regulasi
3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat

memberi pelayanan rawat jalan dan implementasi sesuaikan
5 0
rawat inap yang dibutuhkan pasien. regulasi
(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan implementasi sesuaikan

6 atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes 0 regulasi
yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase

ARK.1.1 1 0 belum ada pengesahan
berbasis bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses

triase berbasis bukti yang digunakan implementasi sesuaikan
2 0
untuk memprioritaskan pasien sesuai regulasi
dengan kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan

3 0 pelatihan belum dilakukan
kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak implementasi sesuaikan

4 0
diberikan prioritas. (D,W,S) regulasi
Ada regulasi tentang skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk belum ada dokumen bukti

rawat inap untuk menetapkan
2 0 pasien di skrining untuk
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kebutuhan pelayanan
kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan sesuaikan implementasi

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. 0 dengan regulasinya
(D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan sesuaikan implementasi

4 terkait preventif, paliatif, kuratif, dan 0
rehabilitatif. (D) dengan regulasinya
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien belum ada bukti dokumen
2 0
dan dicatat di rekam medis. (D,W) alasan penundaan
Ada regulasi tentang proses pendaftaran

pasien rawat jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit
ARK.2 1 rawat inap, menahan pasien untuk 0 belum ada regulasi
observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan sesuaikan implementasi

2 pasien rawat inap dan pendaftaran rawat 0 dengan regulasinya
jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan sesuaikan implementasi

3 pasien gawat darurat ke unit rawat inap. 0 dengan regulasinya
(D,W)
tidak ditemukan dokumen
Ada pelaksanaan proses menahan
4 0 proses menahan pasien
pasien untuk observasi. (D,W) untuk observasi
Ada pelaksanaan proses mengelola

pasien bila tidak tersedia tempat tidur
5 0 belum ada
pada unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan

6 semua proses sesuai dengan regulasi. 0 belum ada dokumen bukti
(D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran

7 rawat jalan dan rawat inap secara online. 0 belum on line
(D,W) (lihat juga MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 0 belum ada dokumen bukti
didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 0 belum ada
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya belum ada bukti

3 yang ditanggung pasien atau keluarga. 0 penjelasan biaya
(D,W)
belum ada bukti

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh penjelasan yang diberikan
4 pasien atau keluarga untuk membuat 0 dipahami oleh pasien atau
keputusan. (W) keluarga untuk membuat
keputusan
Ada regulasi yang mengatur tentang

proses untuk mengatur alur pasien di
rumah sakit termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien
2 0 belum ada bukti
untuk menghindari penumpukan. (D,W)
Tidak ada bukti dilakukan

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan evaluasi terhadap
alur pasien secara berkala dan pengaturan alur pasien
3 0
melaksanakan upaya perbaikannya. secara berkala dan
(D,O,W) melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan

keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau
ARK.2.3 1 program-program lain untuk memenuhi 0 belum ada pengesahan
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari belum ada staf yg

2 unit intensif atau unit spesialistik terlibat 0 kompeten
dalam menentukan kriteria. (D,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

3 0 belum ada
(D,W)
Catatan medis pasien yang diterima

masuk di atau keluar dari unit intensif
4 atau unit spesialistik memuat bukti 0 belum ada dokumen bukti
bahwa pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses

penyusunan perencanaan pemulangan
ARK.3 1 pasien (P3), dimulai pada asesmen awal 0 belum ada
rawat inap dan menetapkan kriteria
pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat tidak ada bukti proses P3

2 direkam medis sesuai regulasi RS.(D,W) 0 dan pencatatan di dalam
(Lihat AP 2 dan ARK 4) RM
Ada regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan,
ARK.3.1 1 termasuk paling sedikit i) sampai dengan 0 belum ada regulasi
m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS
10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian

tugas antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui
2 0 belum ada uraian tugas
komunikasi dan kerjasama dengan PPA
dan pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan belum ada dokumen bukti

3 pelayanan manajemen pelayanan pasien 0 pasien di skrining untuk
(D,W) kebutuhan pelayanan
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form
4 0 belum ada form MPP
MPP selalu diperbaharui untuk
menjamin komunikasi dengan PPA. (D,W)
Tidak ditemukan dokumen

bukti kesinambungan dan
Kesinambungan dan koordinasi proses koordinasi proses
pelayanan didukung dengan pelayanan didukung
menggunakan perangkat pendukung, dengan menggunakan
5 0
seperti rencana asuhan PPA, catatan perangkat pendukung,
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. seperti rencana asuhan
(D,O,W) PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya.
Tidak ada dokumen bukti

kesinambungan dan
Kesinambungan dan koordinasi dapat koordinasi dapat
6 dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan 0 dibuktikan di semua
pasien. (D,O,W) tingkat/fase asuhan
pasien.
Ada regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang
bertanggung jawab melakukan
ARK.3.2 1 koordinasi asuhan dan bertugas dalam 0 belum ada pengesahan
seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses

pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
2 0 belum ada pengeshan
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi

3 proses kredensial, sesuai peraturan per 0 belum ada kredential
UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama Belum ada penetapan

4 ditetapkan DPJP Utama sebagai 0 DPJP Utama
koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien

antar unit pelayanan di dalam rumah
ARK.3.3 1 10
sakit dilengkapi dengan form transfer
pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien

2 10
masuk dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat
3 kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 10
pemeriksaan diagnostik. (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis
4 10
yang dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur
5 10
yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang
6 diberikan dan tindakan lain yang 10
dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien

7 10
pada waktu dipindah (transfer). (D)
Ketentuan tersebut dilaksanakan.

8 10
(D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien
disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana pemulangannya
ARK.4 1 kompleks (discharge planning) untuk 0 belum ada
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai

2 dengan kriteria pemulangan pasien. 0 belum ada dokumen bukti
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria

tentang pasien yang diizinkan untuk
3 0 belum ada
keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien

4 yang diizinkan untuk keluar 0 tidak ada dokumen bukti
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (D,W)
Tidak ada bukti

pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya
Ada bukti pemulangan pasien yang kompleks (discharge
rencana pemulangannya kompleks planning) dimulai sejak
(discharge planning) dimulai sejak awal awal pasien masuk rawat
pasien masuk rawat inap melibatkan
ARK.4.1 1 0 inap melibatkan semua
semua PPA terkait serta difasilitasi oleh PPA terkait serta
MPP, untuk kesinambungan asuhan difasilitasi oleh MPP, untuk
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kesinambungan asuhan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien.
Pada tindak lanjut pemulangan pasien
bila diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas kesehatan baik perorangan
2 ataupun institusi yang berada di 0 tidak ada bukti dokumen
komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat

ARK.4.2 1 kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 10
pemeriksaan diagnostik. (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi

2 pasien dirawat inap, diagnosis, dan 10
komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur

3 terapi dan tindakan yang telah 10
dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang

4 diberikan termasuk obat setelah pasien 10
keluar rumah sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi

kesehatan pasien (status present) saat
5 10
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5
untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi

6 tindak lanjut dan dijelaskan kepada 10
pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.2. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
1 10
1 sebelum pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada

pasien dan bila diperlukan dapat
2 diserahkan kepada tenaga kesehatan 10
yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap

3 10
ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada
4 pihak penjamin pasien sesuai dengan 10
regulasi rumah sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan

dengan asuhan yang kompleks atau yang
ARK.4.3 1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil 0 regulasi th 2015
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa sulit proses telusur BB

2 proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to 0 pada komuniyas anna
retrieve) dan mudah di-review. (R)
masukkan dalam regulasi

Informasi penting yang dimasukkan ke tentang informasi penting
3 dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. 0 yg dimasukkan kedalam
(R,D) PRMJ dan diidentifikasi
oleh DPJP
Tidak ada bukti proses

Proses tersebut dievaluasi untuk tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan memenuhi kebutuhan
4 0
meningkatkan mutu serta keselamatan para DPJP dan
pasien. (D,W) meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
Ada regulasi untuk mengelola pasien

rawat jalan dan rawat inap yang menolak
ARK.4.4 1 rencana asuhan medis termasuk keluar 0 belum ada regulasinya
rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan. (R)
Tidak ada bukti dokumen

Ada bukti pemberian edukasi kepada pemberian edukasi
pasien tentang risiko medis akibat kepada pasien tentang
2 0
asuhan medis yang belum lengkap. risiko medis akibat asuhan
(D,O,W) medis yang belum
lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas pasien keluar rumah sakit
permintaan sendiri, tetapi tetap atas permintaan sendiri,
3 0
mengikuti proses pemulangan pasien. tetapi tetap mengikuti
(D) proses pemulangan
pasien.

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter Dokter keluarga (bila ada)
yang memberi asuhan berikutnya dari atau dokter yang memberi
4 0
pasien diberitahu tentang kondisi asuhan berikutnya dari
tersebut. (D) pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
Tidak Ada dokumentasi

rumah sakit melakukan
Ada dokumentasi rumah sakit pengkajian untuk
melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
mengetahui alasan pasien keluar rumah keluar rumah sakit atas
5 0
sakit atas apakah permintaan sendiri, apakah permintaan
menolak asuhan medis, atau tidak sendiri, menolak asuhan
melanjutkan program pengobatan. (D) medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat

ARK.4.4. inap dan rawat jalan yang meninggalkan regulasi yg ada tahun
1 0
1 rumah sakit tanpa pemberitahuan 2012
(melarikan diri). (R)
tidak ada dokumen bukti

Rumah sakit melakukan identifikasi RS melakukan identifikasi
pasien menderita penyakit yang
2 0 pasien menderita penyekit
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W) yg membahayakan dirinya
atau lingkungan

Rumah sakit melaporkan
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak ke pada pihak yang
yang berwenang bila ada indikasi kondisi berwenang bila ada
3 0
pasien yang membahayakan dirinya indikasi kondisi pasien
sendiri atau lingkungan. (D,W) yang membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai
ARK.5 1 dengan peraturan perundang-undangan. 0 belum disyahkan
(R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan 0 belum ada bukti dokumen
pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan

bahwa fasilitas kesehatan yang
3 0 belum ada dokumen bukti
menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang

merujuk dengan rumah sakit yang belum ada kerja sama dgn
4 0
menerima rujukan yang sering dirujuk. RS rujukan
(R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
ARK.5.1 1 memastikan pasien diterima di rumah 10
sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien
2 10
yang selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat,

bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
3 10
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara

4 staf pengantar dan yang menerima. TDD
(D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila pasien dan keluarga
5 rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 0 dijelaskan apabila rujukan
dilaksanakan. (D) yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari

fasilitas pelayanan kesehatan yang
ARK.5.2 1 10
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien
2 dirujuk, memuat kondisi pasien, dan 10
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur

3 10
dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Tidak adadokumen bukti

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek proses rujukan dievaluasi
4 mutu dan keselamatan pasien. (lihat 0 dalam aspek mutu dan
PMKP.7) (D,O.W) keselamatan pasien.
Ada regulasi untuk proses transportasi

pasien sesuai dengan kebutuhannya
yang meliputi asesmen kebutuhan
ARK.6 1 transportasi, obat, bahan medis habis 0 regulasi tahun 2014
pakai, serta alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat

transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi dan
2 kebutuhan pasien dan memenuhi 10
ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI.
(D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan bila alat transportasi yang
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau digunakan terkontaminasi
3 pasien dengan penyakit menular harus 0 cairan tubuh pasien atau
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat pasien dengan penyakit
juga PPI 7.2) (D,O,W) menular harus dilakukan
proses dekontaminasi.
Tidak ada bukti

Ada mekanisme untuk menangani mekanisme untuk
4 keluhan proses transportasi dalam 0 menangani keluhan proses
rujukan. (D,W) transportasi dalam
rujukan
Rekomendasi Pengingat Capaian ARK
buat pengesahan 25.51%
buat proses skrining dari

luar RS
lakukan proses
pemeriksaan radiologi
implementasi sesuaikan
dengan regulasi
dengan regulasi
dengan regulasi
buat pengesahan
regulasi
buat bukti TOR,

undangan,materi,absensi,
notulen,sertifikat
pelatihan
regulasi
buat pengesahan
buat bukti pelaksanaan

skrining sesuai kebutuhan
sesuaikan implementasi
dengan regulasinya
dengan regulasinya
buat pengesahan
buat bukti alasan

penundaan dalam RM
buat regulasi
dengan regulasinya
dengan regulasinya
buat dokumen bukti
Buat dokumen bukti

pelaksanaan proses
mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit.
Staf memahami dan

melaksanakan semua
proses sesuai dengan
regulasi.
buat pendaftaran rawat

jalan dan rawat inap on
line
buat dokumentasi
penjelasan rencana
asuhan
buatdokumentasi
penjelasan hasil asuhan
yang diharapkan
buat bukti bahwa petugas

memberikan penjelasan
termasuk perkiraan biaya
Buat bukti penjelasan

yang diberikan dipahami
oleh pasien atau keluarga
untuk membuat
keputusan.
buat pengesahannya
buat dokumen bukti
pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk
menghindari
penumpukan. (D,W)
buat bukti rapat evaluasi

terhadap pengaturan alur
pasien
buat pengesahan
belum ada
pelayanan,usulkan TDD
siapkan pelatihan staf ICU
belum ada pelayanan
buat regulasi penyusunan

P3
Buat bukti proses P3 dan

pelaksanaannya dicatat
direkam medis sesuai
regulasi RS.
buat regulasinya
buat uraian tugas MPP
lakukan dan buat

dokumen bukti
buat form MPP
Lakukan dan buat

dokumen bukti
kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan didukung
dengan menggunakan
perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya.
Lakukan dan buat

dokumen bukti
kesinambungan dan
koordinasi dapat
dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan
pasien.
buat pengesahan regulasi
buat pengesahan regulasi
buat bukti proses

kredential
buat dokumen bukti

buat regulasinya
buat dokumen bukti
buat regulasi
buat dokumen bukti
Buat bukti pemulangan

pasien yang rencana
pemulangannya kompleks
(discharge planning)
dimulai sejak awal pasien
masuk rawat inap
melibatkan semua PPA
terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien.
Buat dokumen bukti
tindak lanjut pemulangan
pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada
fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun
institusi yang berada di
komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan
untuk memberikan
bantuan pelayanan.
up date regulasi
buat regulasinya
up date regulasi dan buat

dokumen bukti sosialisasi
Buat bukti proses

tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan
para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
up date regulasi
Buat bukti pemberian

edukasi kepada pasien
tentang risiko medis
akibat asuhan medis yang
belum lengkap.
Buat buktidokumen
pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri,
tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan
pasien.
Buat dokumen bukti

Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang
memberi asuhan
berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi
tersebut.
Buat dokumentasi rumah

sakit melakukan
pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas
apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan.
update regulasi
Buat dokumen bukti RS

melakukan identifikasi
pasien menderita
penyekit yg
membahayakan dirinya
atau lingkungan
Buat dokumen
bukti/formulir Rumah
sakit melaporkan ke pada
pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi
pasien yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
buat pengesahan
buat dokumen
implementasinya
buat dokumen buktinya
buat MOU nya
Buat dokumen bukti

pasien dan keluarga
dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
Buat dokumen bukti
proses rujukan dievaluasi
dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
update regulasi
Buat bukti dokumen bila

alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi.
bukti dokumen bukti

mekanisme untuk
menangani keluhan
proses transportasi dalam
rujukan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian AP
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah

dan jenis asesmen awal pada disiplin
AP.1 1 medis dan keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud dan
tujuan (R)
0 belum ada pengesahan buat pengesahan 20.86%
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah
2 dan jenis asesmen awal disiplin sesuaikan regulasi dengan sesuaikan regulasi dengan
medis. (D,W) 0 implementasinya implementasinya
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah
3 dan jenis asesmen awal disiplin sesuaikan regulasi dengan sesuaikan regulasi dengan
keperawatan (D,W) 0 implementasinya implementasinya
Ada bukti keterlibatan keluarga
4 dalam melengkapi asesmen awal. sesuaikan regulasi dengan sesuaikan regulasi dengan
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) 10 implementasinya implementasinya
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
AP.1.1 1 pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)
10
pasien rawat inap meliputi faktor
2 bio-psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)
10

pasien rawat inap menghasilkan
3 diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
10
pasien rawat inap harus selesai
4 dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)
10

5 pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
10
Rumah Sakit menetapkan kerangka

AP.1.2 1 waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan. (R)
10
pasien rawat jalan meliputi riwayat
2 kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)
10
pasien rawat jalan meliputi faktor
3 bio-psiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)
10

pasien rawat jalan menghasilkan
ARK 3)
10

5 pasien rawat jalan menghasilkan
10
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat
jalan dengan penyakit akut/non agar dibuat SPO asesmen
6 kronis, asesmen awal diperbaharui awal pasien rawat jalan, bagi
setelah 1 (satu) bulan. (D,W) belum dilaksanakan, SPO belum pasien dengan penyakit
0 ada kronik 1 bulan sekali
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat

jalan dengan penyakit kronis, agar dibuat SPO asesmen
7 asesmen awal diperbaharui setelah 3 awal pasien rawat jalan, bagi
(tiga) bulan. (D,W) belum dilaksanakan, SPO belum pasien dengan penyakit akut
0 ada 3 bulan sekali
Rumah Sakit menetapkan kerangka

AP.1.3 1 waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat. (R)
10

pasien gawat darurat meliputi
2 riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
10

pasien gawat darurat meliputi faktor
3 bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
10

pasien gawat darurat menghasilkan
ARK 3 )
10

5 pasien gawat darurat menghasilkan
10
Rumah Sakit menetapkan kriteria
risiko nutrisional yang dikembangkan
AP.1.4 1 bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
10
Pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian dari
2 asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
4)
10
Pasien dengan risiko nutrisional
3 dilanjutkan dengan asesmen gizi.
(D,W) 10
RS menetapkan kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko
AP.1.4.1 1 jatuh, yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
(R)
10
Pasien diskrining untuk kebutuhan
2 fungsional termasuk risiko jatuh.
(lihat SKP 6) (D,W) 10
Pasien dengan kebutuhan fungsional

lanjutan termasuk risiko jatuh,
3 memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)
10
RS menetapkan regulasi pasien
AP.1.5 1 diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R) 10
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri
pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan
2 pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
10
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak
3 lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
10
RS menetapkan regulasi tentang
AP.1.6 1 asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu (R) 0 belum ada regulasinya buat regulasinya
Terhadap populasi pasien tsb
2 dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada regulasi tentang asesmen ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
utk evaluasi respons pasien terhadap
AP.2 1 asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3,
PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)
0 belum ada buat regulasinya
Ada bukti pelaksanaan asesmen
ulang medis dilaksanakan minimal
2 satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut
(D,W)
0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu kali
3 per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA

4 lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS. (D,W) buat dokumen bukti
0 belum ada dokumen bukti pelaksanaannya
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM
agar mudah dicari kembali diakses
AP.2.1 1 dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
0 belum ada regulasinya buat regulasinya
Asesmen ulang dicatat di dokumen

2 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D) belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
0 assesment ulang pelaksanaannya
Ada regulasi yang menetapkan PPA

yang kompeten dan berwenang
AP.3 1 melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat.
(R)
PPA yang kompeten dan berwenang

2 belum ada dokumen bukti PPA
melakukan asesmen (D,W)
0 yg kompeten dan berwenang buat dokumen buktinya
Asesmen gawat darurat dilaksanakan
3 oleh PPA yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan hasil asesmen awal dan ulang
AP.4 1 asesmen ulang oleh masing-masing sudah tercatat di CPPT, tetapi catatan PPA dalam CPPT
PPA diintegrasikan. (D,W) belum semuanya menunjukkan agar dilakukan komunikasi
komunikasi kesinambungan berkesinambungan antar
5 antar PPA PPA
Ada bukti hasil asesmen dianalisis Belum ada bukti hasil asesmen
2 untuk membuat rencana asuhan. dianalisis untuk membuat
(D,W) 0 rencana asuhan. buat bukti dokumennya
Berdasarkan hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
3 mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, agar hasil asesmen PPA lain,
PAP 5) (D,W) dilakukan , tetapi dalam RM hasil lab dituliskan dalam
5 belum dituliskan hasil PPA lain SOAP
Ada regulasi tentang

pengorganisasian dan pengaturan
AP.5 1 pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
0 belum adaa pengesahan buat pengesahan
Ada pelaksanaan pelayanan

2 sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
0 implementasinya implementasinya
Ada daftar spesialis dalam bidang

3 diagnostik khusus yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan (W) sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
belum ada
Ada bukti pemilihan laboratorium di
luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
4 sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) buat dokumen bukti
kerjasama dan sertifikat
0 mutu
belum dilakukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan
5 laboratorium keluar RS (pihak ketiga)
harus melalui laboratorium RS. (D,W) buat kerjasama dengan RS
0 rujukan
RS menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga professional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi
AP.5.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
10
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dalam membuat atau

2 melakukan revis regulasi
dan evaluasi regulasi. (D,W)
0 belum dapat diperlihatkan harus didahului evaluasi
Ada bukti pelaksanaan pelayanan

3 laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
10
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)
0 belum dilakukan buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan program

5 kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring
6 dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola
ketenagaan staf laboratorium yang
AP.5.2 1 adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat

2 interpretasi, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)
0 belum ada bukti kredential buat dokumen bukti
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat
3 (TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
melakukan kredential pada
0 belum ada dokumen kredential staf yang melaksanakan TRR
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko

AP.5.3 1 menangani potensi risiko di
laboratorium, sesuai regulasi RS (R)
0 belum ada buat program

manajemen risiko sebagai bagian
2 dari manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
0 belum ada bukti pelaksanaan buat bukti pelaksanaan
Ada bukti laporan kepada pimpinan
3 RS paling sedikit satu tahun sekali
dan bila ada kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
4 keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
0 belum dilakukan lakukan pelaksanaan nya

Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko
AP.5.3.1 1 fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di
2 unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
0 belum ada bukti pelaporan buat bukti pelaporan
Ada bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai
3 dengan butir a) s/d g) dalam maksud
dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi,
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan
kepada penanggung
4 jawab/koordinator K3 RS jika muncul
masalah dan terjadi kecelakaan
(D,W)
Ada regulasi yang disusun secara

kolaboratif tentang hasil
AP.5.3.2 1 laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)
0 belum dibuat buat regulasinya
Hasil laboratorium yang kritis dicatat

2 didalam rekam medis pasien (lihat
juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) buat dokumen bukti nilai
0 belum ada dokumen bukti kritis
Ada bukti tindak lanjut dari

3 pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif. (D,W) belum ada tindak lanjut hasil buat dokumen bukti hasil
0 nilai kritis nilai kritis
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap seluruh
4 proses, agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)
RS menetapkan kerangka waktu
AP.5.4 1 penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada bukti pencatatan dan evaluasi

2 waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi
3 waktu penyelesaian pemeriksaan
cito. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan laboratorium
AP.5.5 1 yang meliputi butir a) s/d h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih
2 melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
3 melaksanakan inspeksi berkala dan

4 melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W)
5 melaksanakan kalibrasi berkala dan
Ada daftar inventaris peralatan

6 laboratorium. (D)
dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi
8 proses penarikan (recall) dan
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan
9 evaluasi berkala dan tindak lanjut
(D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial,
bahan lain yang diperlukan,
AP.5.6 1 termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (lihatjuga
MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi sesuai
2 pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit

3 semua reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi,
AP.5.7 1 pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan

2 pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang (D,W) sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dengan
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi
3 spesimen sesuai dengan regulasi
(D,W) sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan,
4 pengawetan spesimen sesuai dengan
regulasi (D,W) sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen
5 (tracking) sesuai dengan regulasi.
(D,W) sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
regulasi. (D,W) 0 implementasinya implementasinya
Ditetapkan prosedur bila
7 menggunakan laboratorium rujukan. sesuaikan regulasi dgn sesuaikan regulasi dgn
(D) 0 implementasinya implementasinya
Ada regulasi tentang penetapan dan

evaluasi rentang nilai normal untuk
AP.5.8 1 interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
10
Pemeriksaan laboratorium harus
dilengkapi dengan permintaan
2 pemeriksaan tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
10
Setiap hasil pemeriksaan
3 laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal. (D) 10
RS menetapkan program mutu
AP.5.9 1 laboratorium klinik meliputi a) s/d e)
di Maksud dan tujuan. (R) 0 belum ada program mutu buat program mutu
Ada bukti pelaksanaan validasi

2 metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans
3 harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan tes reagen.

4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan

5 koreksi cepat dan dokumentasinya
terhadap masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

0 belum dilakukan buat bukti pelaksanaan PME
Ada bukti tindak lanjut dari hasil

2 PME (D)
0 belum ada dokumen bukti buat bukti tindak lanjut PME
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi

AP.5.10 1 laboratorium rujukan. (D,W)
0 belum ada buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan PME

2 laboratorium rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindak lanjuti hasil
3
pemeriksaan laboratorium yang
diberikan. (D,W)
0 belum ada siapkan staf
Laporan tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada pimpinan
4 RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan. (D,W)
0 belum dilakukan buat laporan tahunan
Ada regulasi tentang penyediaan dan

pelayanan darah meliputi a) s/d d)
AP.5.11 1 pada maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan
2 penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1
EP 4)
buat informed consent
0 belum pernah dilakukan transfusi darah
Ada bukti dilaksanakan monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan
3 dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
10
Seorang profesional yang kompeten

dan berwenang, ditetapkan
AP.5.11.1 1 bertanggungjawab untuk pelayanan
darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
0 belum ada staf yg kompeten siapkan staf yg kompeten
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di
2 disiapkan bukti supervisi
maksud dan tujuan.(D,W)
0 belum dilakukan yang ditandatangani
Ditetapkan program kendali mutu.

AP.5.11.2 1 (R)
0 belum ada buat program kendali mutu

2 disiapkan bukti pelaksanaan
kendali mutu. (D,W)
0 belum dapat diperlihatkan program kendali mutu
Ada regulasi tentang

pengorganisasian dan pengaturan
AP.6 1 pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR )
secara terintegrasi (R)
0 belum ada pengesahan buat peng regulasi
Ada pelayanan Radiodiagnostik,

2 Imajing dan Radiologi Intervensional
((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
0 belum ada buat pelayanan radiologi
Ada daftar spesialis dalam bidang

3 diagnostik khusus dapat dihubungi
jika dibutuhkan ( D,W )
0 tidak ada siapkan dokter radiologi
Pemilihan RIR di luar RS (pihak

ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti
4 perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
0 PKS dalam proses menyelesaikan PKS segera
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR dibuat laporan dengan
5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui belum ada laporan, tidak pernah mencantumkan pelaksanaan
RIR RS. (D,W) 0 ada rujukan rujukan
Rumah sakit menetapkan seorang
(atau lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR
terintegrasi
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksud dan
tujuan. (R)
adakan dokter spesialis
0 belum ada radiologi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan

2 dan evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR

3 sesuai regulasi. (D,W)
0 belum ada membuat laporan kegiatan
Ada bukti pengawasan pelaksanaan membuat laporan

4 pengawasan pelaksanaan
administrasi. (D,W)
0 belum dilakukan administrasi
Ada bukti pelaksanaan program membuat laporan berkala

5 pelaksanaan program
kendali mutu. (D,W)
0 belum dilakukan kendali mutu
6 dan evaluasi semua jenis pelayanan membuat laporan monev
RIR (D,W) 0 belum ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR
RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf RIR yang adekuat
AP.6.2 1 untuk memenuhi kebutuhan pasien
(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2)
10
Staf RIR dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di
2 tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)
0 belum ada dokumen bukti buat bukti dokumennya
Staf RIR yang membuat

interpretasi / ekpertise, memenuhi
3 persyaratan kredensial. (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)
0 belum ada lakukan kredential staf
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 RIR di RS. (D,W )
0 belum dilakukan lakukan supervisi
RS menetapkan program manajemen

risiko menangani potensi risiko
keamanan radiasi di pelayanan RIR
AP.6.3 1 sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
buat program manajemen
0 belum dilakukan resiko

manajemen risiko yang merupakan
2 bagian dari manajemen risiko RS
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )
belum ada bukti pelaksanaan buat dokumen bukti
0 program pelaksanaan program
Ada bukti laporan kepada pimpinan
RS paling sedikit satu tahun sekali
3 dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat
juga MFK 3)
0 belum ada ;aporan buat bukti laporan
Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko
4 serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
menyiapkan dokumen
0 belum dapat diperlihatkan orientasi
RS menetapkan regulasi sebelum

dilakukan pemeriksaan RIR harus
AP.6.3.1 1 ada penjelasan dari Radiolognya dan
harus ada persetujuan dari pasien
atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis
2 maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR , (D,W). 0 belum dilakukan membuat laporan
Ada pelaksanaan edukasi tentang
3 dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W) 0 belum ada edukasi buat edukasi
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi
melalui proses yang spesifik atau alat
yang spesifik, untuk staf dan pasien
4 yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3)
(D,O,W)
agar dibuat dalam bentuk
0 belum ada story board laporan berkala atau
RS menetapkan kerangka waktu

AP.6.4 1 penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
0 belum ada buat kerangka waktu
Dilakukan pencatatan dan evaluasi
2 waktu penyelesaian pemeriksaan lakukan pencatatan dan
RIR. (D,W) 0 belum dilakukan evaluasi
Dilakukan pencatatan dan evaluasi

3 waktu penyelesaian pemeriksaan agar dibuat dalam bentuk
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) laporan dengan penjelasan
0 belum dilakukan (narasi)
Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan pelayanan RIR
AP.6.5 1 yang meliputi butir a) s/d h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
2 melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat latihan staf

3 melaksanakan inspeksi berkala dan sudah dilaksanakan . Dokumen
didokumentasikan. (D,W) berupa STR , sertifikat belum disiapkan dokumen STR,
5 diperlihatkan bukti pelatihan /sertifikat
4 melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W)
5 melaksanakan kalibrasi berkala dan
didokumentasikan. (D,W) 0 belum dilakukan Buat buktinya
Ada daftar inventaris peralatan

pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
6 Dan Radiologi Intervensional (RIR ).
(D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
0 belum ada buat daftar inventaris
dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W) belum ada bukti pelaksanaan
0 monitoring buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi
8 proses penarikan (recall) dan buat dokumen bukti
didokumentasikan. (D,W) 0 belum ada bukti pelaksanaan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan
h) dalam Maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan
AP.6.6 1 lain yang diperlukan (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada regulasi tentang pengelolaan

logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila
2 terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai
3 pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
0 belum ada pelaksanaan lakukan sesuai regulasi
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit

4 semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
0 belum ada dokumin bukti buat bukti dokumennya
RS menetapkan program mutu
pelayanan RIR meliputi a) s/d e)
AP.6.7 1 sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga
TKRS 11 )(R)
0 belum ada pengesahan buat pengesahan regulasi
Ada bukti pelaksanaan validasi tes

2 metoda (D,W)
0 belum ada bukti pelaksanaan buat bukti pelaksanaan
Ada bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf
3 radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat

4 tidak ada dokumen bukti
jika diketemukan masalah. (D,W)
0 pelaksanaan buat dokumen bukti
Ada bukti audit terhadap antara lain :
5 film, kontras, kertas USG, cairan tidak ada dokumen bukti
developer, fixer. (D,W) 0 pelaksanaan buat dokumen bukti audit
Ada dokumentasi hasil dan tindakan dokumen hasil dan tindakan
6 koreksi. (D,W) 0 belum dapat ditunjukkan disiapkan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR

AP.6.8 1 buat bukti dan sertifikasi RIR
rujukan ( D , W)
0 belum ada Rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu
2 ada, tetapi pelaporan belum
pelayanan RIR rujukan. (D,W)
5 dapat ditunjukkan pelaporan agar disiapkan
Ada Staf yang bertangg-jawab

mereview dan menindaklanjuti atas
3 hasil kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
0 belum dapat ditunjukkan agar hasil review disiapkan
Laporan tahunan hasil kontrol mutu agar dibuat laporan tahunan

pelayanan RIR rujukan diserahkan disampaikan kepada
4 kepada pimpinan RS untuk evaluasi pimpinan dan diberikan feed
kontrak klinis tahunan (D) back , selanjutnya
0 belum dibuat dilaksanakan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan 11.43%
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R ) 10
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti penanggung jawab menjalankan belum dibuat laporan capaian membuat capaian
3 program pengendalian mutu. (D,W) 0 program program per triwulan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . buat dokumen
4 (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buktinya
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi tetapkan program
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 0 belum ada program mutu mutu
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
2 0 belum dilaksanakan lakukan monitoring
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen
monitoring status fisiologis selama anestesi. buktinya
(D,W)
3
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses 0 belum dilaksanakan buat dokumen
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan buktinya
sedasi dalam. (D,W)
4
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi 0 belum dilaksanakan buat dokumen bukti
ulang bila terjadi konversi tindakan dari monitoring
lokal/regional ke general. (D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan 0 belum ada sinkronisasi program agar dibuat analisis
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi mutu anestesi dan bedah program mutu
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
6
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan tujuan (R)
PAB.3 1
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi 0 belum dilaksanakan buat dokumen bukti
yang ditetapkan (D,O,W)
2
Peralatan emergency tersedia dan digunakan 0 belum dilaksanakan buat dokumen bukti
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
pasien (D,O)
3
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam 0 belum tersedia code blue buat tim code blue
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)
4
PPA yang bertanggung jawab memberikan 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PAB.3.1 1
PPA yang bertanggung jawab melakukan 0 belum dilaksanakan sediakan staf yg
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf kompeten
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)
2
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam buat kelengkapan

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian dokumen
3 (lihat KKS 5) (D,W) 0 belum dilakukan kepegawaian
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) 10
Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W) 10
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) 10
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W) 10
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam dokumentasikan hasil
2 medis pasien.(D,W) 0 belum dilakukan assesmen
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap buat assesmen pra
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 0 belum dilaksanakan induksi
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W) 0 belum dilaksanakan lakukan dokumentasi
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik dokumentasikan

anestesi didokumentasikan di rekam medis obat2an,jenis dan
2 pasien. (D,W) 0 belum dilaksanakan rute
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
dokumentasikan hasil
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 0 belum dilaksanakan monitoring
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 0 belum ada pengesahan regulasi buat pengesahan
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 0 belum dilakukan laksanakan

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
daftar implan agar
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 0 belum disediakan dilampirkan
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan agar dilakukan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan pencatatan dan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0 belum ada pelaporan
agar implan
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam dimasukkandalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 0 belum ada prioritas unit terkait
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) 0 belum ada buat regulasinya
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W) 0 belum sesuai sesuaikan
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0 belum sesuai sesuaikan
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW) 0 belum sesuai sesuaikan
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 0 belum ada buat program mutu
2 asesmen pra bedah. (D,W) 0 belum dilakukan implementasikan

3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
BIMTEK MEDIS RSUD CABANGBUNGIN (dr.Andriani,SpF)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) 0 Belum ada pengesahan buat pengesahan 9.88%
pencatatan asuhan dan pengobatan

sesuai 3/24/7 dilakukan dengan baik
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan juga pengisian assesmen awal maupun
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan assesemen ulang harus dilakukan
2 tujuan PAP 1. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti sesuai aturan yang berlaku
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit tidak terlihat catatan MPP didlm rekam MPP sebagai manajer pelayanan
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 0 medis pada kasus yang kompleks belum menuliskan di dlm rekam medis
Pemberian asuhan diintegrasikan dan belum terlihat catatan pemberi asuhan DPPJP sebagai ketua tim PPA harus
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit yang terintegrasi dan dikoordinasikan antar melakukan verifikasi CPPT sebagai
3 pelayanan. (D,O,W) 0 beberapa unit pelayanan. ketua tim setiap 24 jam.
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama tidak ada hasil simpulan rapat dan Tim PPA lakukan pencatatan hasil rapat tim
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) 0 atau diskusi tentang asuhan terintegrasi PPA.dalam asuhan terintegrasi
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal tidak ada dokumen mencantumkan cantumkan sasran asuhan pasien
3 dan kebutuhan pasien. (D,W) 0 sasaran berdasarkan assesmen terintegrasi
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan DPPJP sebagai ketua tim PPA harus
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan memberi catatan setiap hari terkait
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. catatan pada CPPT tidak memperlihatkan dengan asuhan pasien serta
5 (D,W) 0 adanya notasi untuk mencapai sasaran sasarannya
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
pemberian instruksi. (R)
PAP.2.2 1 0 belum ada buat regulasinya
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis setiap permintaan pemeriksaan harus
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. permintaan laboratorium maupun disertai indikasi klinis bila memerlukan
3 (D,W) 0 diagnostik imaging disertai indikasi klinis interpretasi
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R) 0 revisi selesaikan revisi secepatnya
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 implementasikan implementasi sesuai regulasi
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 implementasikan implementasi sesuai regulasi
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK lakukan pencatatan edukasi dengan
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) 0 belum ada dokumen bukti lengkap
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak lengkapi catatan direkam medik terkait
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) 0 belum dilaksanakan hasil pemeriksaan yg tidak diharapkan
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
PAP.3 1 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) 0 belum ada regulasinya buat regulasinya
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada tidak ada bukti pelatihan terhadap asuhan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. pasien resiko tinggi seperti pasien dengan lakukan pelatihan sesuai dengan
2 (D,O,W) 0 hemodialisa,kemoterapi, lansia ketentuan yng berlaku
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pelaksanaan pelayanan pada pasien resiko
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi belum sesuai dengan standard lakukan pelayanan pasien resiko tinggi
3 tinggi. (D,O,W) 0 (pedoman, panduan, PPK) sesuai dengan regulasi
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu tidak ada bukti layanan resiko tinggi masuk program mutu pada pasien resiko
4 rumah sakit. (D,W) 0 dalam program mutu tinngi harus dilakukan
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R) 0 belum ada regulasi buat regulasinya
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

2 (D,W) 0 belum ada bukti pelatihan lakukan pelatihan EWS
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. lakukan pelatihan untuk mengisi form
3 (D,W,S) 0 belum dilaksanakan EWS dengan baik
tidak tersedia pencatatan EWS direkam
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 0 medis buat catatan hasil EWS direkam medis
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 0 belum ada buat regulasinya
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S) 0 belum ada simulasikan code blue
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 0 belum ada pelatihan lakukan pelatihan
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 belum ada bukti pelaksanaan implementasikan
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
3 AP 5.11, EP 1). (D,W) 0 belum ada pelaksanaan implementasikan
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) 0 belum ada buat regulasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat
2 bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 belum ada dokumen bukti implementasikan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

3 sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 belum ada bukti buat dokumen bukti pelaksanaan
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan

PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R) 0 belum ada buat regulasinya
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti pelaksanaan
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) 0 belum ada buat regulasi,usul TDD
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis asuhan pasien dialisis harus sesuai
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 asuhan pasien dialisis tidak sesuai regulasi dengan regulasi
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien evaluasi kondisi pasien tidak dilakukan lakukan evaluasi berkala sesuai
3 secara berkala. (D,W) 0 secara berkala dengan aturan
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) 0 regulasi dalam proses selesaikan regulasi
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan pelaksanaan restrain menggunakan
2 regulasi. (D,W) 0 regulasi yang lama / tdk ada laksana restrain sesuai dengan regulasi
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W) 0 evaluasi masih mengacu pada regulasi selesaikan regulasi
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima lemah dan lanjut usia enerima asuhan
2 asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 pasien sesuai regulasi lakukan asuhan sesuai regulasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W) 0 tidak ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
4 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) 0 belum ada usulkan TDD
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W) 0 belum ada usulkan TDD
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
3 radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 belum ada usulkan TDD
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R) 10
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 10
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
3 serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W) 10
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 10
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, edukasi terhadap keluarga belum
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet dilaksanakan dengan baik terhadap berikan edukasi dan tercata mengenai
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan makanan yg resiko kontaminasi dan makanan yg di bawa oleh keluarga
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 5 pembusukan pasien dan diberikan kepada pasien
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Makanan yang dibawa keluarga atau
disimpan secara benar untuk mencegah orang lain disimpan secara benar
7 kontaminasi. (D,O,W) 5 penyimpanan tidak secara benar dan rapi untuk mencegah kontaminasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi telah ada regulasi terapi gizi terintegrasi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) 5 namun tidak ada untuk anak lengkapi regulasi terapi gizi pada anak
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W) 10
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) Asuhan gizi terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan monitor
3 5 belum semua pasien diberikan asuhan gizi terapi gizi.
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
4 0 belum tercatat implementasikan
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
PAP 6 1 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
pemberian terapi nyeri sesuai dengan
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk tidak ada bukti dokumen terapi nyeri kebutuhan didokumentasikan dengan
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 0 sesuai dengan kebutuhan PPA, keluarga baik ( RM/siamadak)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, edukasi yg diberikan tidak terkait dengan edukasi nyeri sesuai dengan latar
3 dan keluarga. (D,W) 0 latar belakang budaya ,agama dll belakang pasien
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 0 belum ada pelatihan lakukan pelatihan nyeri
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai belum ada regulasi awal dan ulang pasien
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 0 terminal buat regulasi
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 belum ada bukti skrining sesuai regulasi lakukan skrining sesuai regulasi
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang. (D,W)
3 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti implementasi
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien semua staf yg melayani pasien tahap
2 dalam tahap terminal. (D,W) 0 belum dilaksanakan terminal dilakukan edukasi
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
4 0 belum dilaksanakan implementasikan
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

BIMTEK MEDIS RSUD CABANGBUNGIN BEKASI ( dr.Andriani,SpF)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PN
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. 0 Belum ada pengesahan buat pengesahan 2.59%
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di buat program dan libatkan
2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti pimpinan
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat pelayanan ponek
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 0 belum dilaksanakan buat MOU rujukan
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W) 0 belum dilaksanakan buat bukti pelaporan
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R) 0 belum ada pengesahan buat bukti pengesahan
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 0 belum ada pelatihan buat bukti pelatihan
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

3 (D,W) 0 belum ada pengesahan buat pengesahan
buat ruang pelayanan

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi PONEK yg memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 0 belum tersedia persyaratan
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 0 belum ada bukti IMD implementasikan
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan belum ada bukti metode
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 0 kangguru implementasikan
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) 0 regulasi dalam proses regulasi selesaikan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W) 0 belum terlaksana implementasikan
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS tidak ada tugas wewenang tIM HIV harus memuat
4 rumah sakit (D,W) 0 tanggung jawab. tugas dan wewenang
lakukan pelatihan untuk

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. kemampuan tim HIV
5 (D,W) 0 tidak ada pelatihan sesuai standard
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang buat dokumen bukti
6 berlaku. (D) 0 belum ada dokumen bukti pelaksanaan
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, pelayanan VCT,AET PMTCT IO buat kebijakan agar semua
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang ODA belum sesuai dengan pelayanan sesuai dengan
7 sesuai dengan kebijakan. (D) 0 kebijakan ( tak ada kebijakan ) kebijakan yg ada
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan belum ada regulasi RS terkait
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam strategi dOTs dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R) 0 perencamnaan RS buat regulasi
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W) 0 belum ada dokumen bukti buat dokumen bukti
promosi kesehatan ttg TB sesuai kan program

Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan belum sesuai dengan target yg edukasi dengan standard
3 tentang tuberkulosis. (D,W) 0 minta standard yg diminta
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis lakukan survelans ,evaluasi

4 dan pelaporannya. (D,W) 0 Belum ada surveilance TB dan tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) 0 tidak dilakukan implementasikan
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program buat Tim TB dots sesuai
PN.3.1 1 kerjanya. (R) 0 belum ada tim TB DOTS standard
pelatihan dan penanggulangan

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya TB belum dilakukan pada lakukan pelatihan pada
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0 petugas di RS petugas di RS
Belum ada bukti pelaksanaan Buat dokumen bukti

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0 tim DOTs pelaksanaan tim DOTS.
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. lakukan monitoring dan
4 (D,W) 0 belum ada sistim monitoring evaluasi program
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi belum ada laporn analisis buat laporan terkait
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 terkait program a sd f program a sd f
ruang tunggu tidak sesuai

standard karena bercampur
dengan pasien lain,tidak ada
skrining pasien batuk, dan sesuaikan systeem
mendahulukan pasien yg skrining,ruang tunggu
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang diduga TB.dan belum tersedia ,prioritas , masker bg
memenuhi pedoman pencegahan dan masker bg pasien yg diduga pasien yg diduga TB dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 TB petugas yg melayani
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan ruang bertekanan negative Siapkan ruang rawat
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 belum tersedia bertekanan negatif
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum siapkan ruang

yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengambilan spesimen
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 belum ada sputum
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan siapkan ruang yg
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0 belum tersedia memenuhi persyaratan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) 0 belum ada PPK TB buat PPK TB
lakukan audit terhdp

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap belun ada pencatatan terhdp kepatuhan staf medis
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0 kepatuhan terhdp PPK terhdp PPK
krn adanya pendaftaran
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis mandiri maka tidak lagi dapat leakukan skrining pada
3 saat pendaftaran. (D,O,W) 0 dilakukan skrining saat pendaftaran
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan lakukan edukasi dan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan belum semua pengunjung penyediaan APD bagi
5 pasien. (O,W) 0 pasien memakai APD pengunjung
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) 0 belum ada regulasinya buat regulasinya
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W) 0 belum dilaksanakan implementasikan
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk susun anggaran sesuai
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi belum ada bukti dukungan kebutuhanuntuk kegiatan
3 PPRA. (D,O,W) 0 anggaran Operasional PPRA
Ada bukti pelaksanaan pengendalian belum semua tindakan

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan mematuhi
pembedahan pada seluruh proses asuhan penggunaan antibiotika lakukan evauasi pada
4 pasien. (D,O,W) 5 profilaksis dan terapi semua area pembedahan
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W) 0 belum dilaksanakan buat laporan kegiatan
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai buat regulasinya sesuai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 0 belum ada regulasinya standart
buat bukti kegiatan sesuai

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) demgan maksud dan
2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 belum ada bukti kegiatan tujuan
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) belum ada penetapan indikator buat indikator mutu
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 mutu program a sd e
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program belum ada monitoring dan
pengendalian resistensi antimikroba yang evaluasi terhadap program
mengacu pada indikator pengendalian pngendalian resistensi lakukan monitoring dan
4 resistensi antimikroba (D,W) 0 antimikroba evaluasi program
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara buat laporan terkait

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) program a sd e sesuai
5 di maksud dan tujuan. (D,W) 0 belum ada bukti laporan maksud dan tujuan
Ada regulasi tentang penyelenggaraan belum ada regulasi RS terkai

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan penyelenggaraan layanan buat regulasi sesuai
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R) 0 geriatri sesuaitkt geriatri standard yg diminta
buat regulasi tim terpadu

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu belum ada tim terpadu geriatri sesuai dengan tingkat
2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0 belum sesuai tingkat layanan layanan
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi buat proses pemntauan

3 kegiatan. (D,O,W) 0 belum ada, dan evaluasi kegiatan
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan buat laporan pelay, geriatri
4 geriatri di rumah sakit. (D,W) 0 belun ada di RS
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R) 0 belum ada regulasi buat regulasi
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community buat program PKRS terkait
2 Geriatric Service). (D,W) 0 belum ada lansia
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W) 0 tidak ada buat brosur, webinar.dll
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0 belum ada buat laporan kegiatan
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. buat evaluasi dan laporan
5 (D,W) 0 belum ada kegiatan layanan

Bimbingan Teknis Akreditasi Rsud Cab - Bungin Bekasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bimbingan Teknis Akreditasi Rsud Cab - Bungin Bekasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIMTEK RSUD (MEDIS)CABANGBUNGIN BEKASI

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada kerjasama antara rumah sakit

Jumlah penerimaan peserta didik

Ada regulasi tentang pengelolaan dan

Ada daftar lengkap memuat nama

Untuk setiap peserta pendidikan klinis

Ada perhitungan rasio peserta

Ada dokumentasi perhitungan peserta

Ada daftar staf klinis yang memberikan

Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan

Ada bukti staf klinis yang memberikan

Ada tingkat supervisi yang diperlukan

Setiap peserta pendidikan klinis

Ada format spesifik untuk

Ada batasan kewenangan peserta

Ada program orientasi peserta

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

Ada survei mengenai kepuasan pasien

Fakta&Analisis dan 0.00%

Ada regulasi untuk proses skrining baik

Ada pelaksanaan proses skrining baik di proses skring dari luar RS

Ada proses pemeriksaan penunjang yang Proses pemeriksaan

Berdasarkan hasil skrining ditentukan

Pasien diterima bila rumah sakit dapat

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan implementasi sesuaikan

Ada regulasi tentang proses triase

Ada pelaksanaan penggunaan proses

Staf sudah terlatih menggunakan

Pasien dengan kebutuhan mendesak implementasi sesuaikan

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk belum ada dokumen bukti

Temuan diproses skrining menentukan sesuaikan implementasi

Prioritas diberikan pada pelayanan sesuaikan implementasi

Ada regulasi tentang penundaan dan

Ada regulasi tentang proses pendaftaran

Ada pelaksanaan proses penerimaan sesuaikan implementasi

Ada pelaksanaan proses penerimaan sesuaikan implementasi

Ada pelaksanaan proses mengelola

Staf memahami dan melaksanakan

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran

Penjelasan termasuk rencana asuhan

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

Penjelasan termasuk perkiraan biaya belum ada bukti

belum ada bukti

Ada regulasi yang mengatur tentang

Tidak ada bukti dilakukan

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan

Staf yang kompeten dan berwenang dari belum ada staf yg

Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria.

Catatan medis pasien yang diterima

Rumah sakit menetapkan proses

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat tidak ada bukti proses P3

Ada penunjukkan MPP dengan uraian

Pasien diskrining untuk kebutuhan belum ada dokumen bukti

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

Tidak ditemukan dokumen

Tidak ada dokumen bukti

Regulasi juga menetapkan proses

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi

Bila dilaksanakan rawat bersama Belum ada penetapan

Ada regulasi tentang transfer pasien

Form tersebut memuat indikasi pasien

Form tersebut memuat keadaan pasien