INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke:

RSU DR. SOETOMO SMF : OBSGYN (KANDUNGAN)

DFP 1 – LEMBAR PENGOBATAN

No.DMK : 12.08.82.xx Ruangan asal : IRD
Nama / Umur : Ny. I / 52 th
Alamat : Surabaya
BB / TB / LPT : 60 kg / 152 cm / 1,607 m²
Pindah Ruangan : Merak (Tgl 29 Agustus 2012)
Diagnosa : ca ovarium residif + post TAH BSO
dd Ca Tuba + Ascites permagna + Hepatomegali +
Peningkatan RFT + HN Ringan Bilateral
Alasan MRS: Sesak dan sakit perut, perrut
membesar sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit : Tumor kandungan 1 thn yang
lalu, sudah menjalani TAH dan BSO tahun lalu,
HT
Tgl. MRS : 28 Agustus 2012
Tgl KRS : 4 September 2012
Nama Dokter : PPDs Obsgyn
Nama farmasi : Amalia Rochmawati
S.Farm
Alergi : -

No. Jenis obat Tanggal pemberian obat (mulai MRS)

Regimen dosis 2/9 3/9 4/9
Nama dagang / generic 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9
O2 Masker 6 lpm √ √ //
Infus RL:D5 500 cc √ //
Infus PZ 500 cc √ √ √ √ √ √ //
Na Bic tab 3 x 1 tab √ √ √ √ √
Ca CO3 (Calos) 3 x 1 tab √ √ √ √ √
Allopurinol 100 mg 0-0-200 mg tab √ √ √
Dexamethasone IV 20 mg √
Diphenhidramin IV 50 mg √
Cedantron IV 8 mg √
Paclitaxel 281,25 √
Carboplatin 228,88 √
Ranitidine IV 1 amp √
Ondansentron tab 1 x 1 tab √
Dexamethasone tab 3 x 1 tab √
Metocloropamid 3 x 1 tab √
Status pasien : a. ASKES b. ASTEK c. JPS d. PKS e. JPKTH f. TM
Rencana Pemberian Kemoterapi :
 Nama Penderita : Ny.I No.DMK : 12.08.82.xx Lembar Pengobatan Ke :

No Data klinik Tanggal

. (yang penting) 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9 3/9 4/9

1. Suhu (37 ±⁰0,5 C) 37,1 36,8 36,4 37 36,5 36,5 37 36

2. TD (120/80) 110/70 100/80 100/ 70 100/70 110/70 110/80 110/80 110/70

3. Nadi (80-100 x/menit) 100 84 80 112 84 92 92 80

4. Sesak + - - - - - - -

5.
6

No Data laboratorium Tanggal

(yang penting) 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9 2/9 3/9 4/9
1. WBC (4,5-10,5 K/µl) 9.600 7,61

2 HgB (11-18 g/dl) 10,4 10,7

3. Hct (35-60%) 30% 31,6

4. MCV (80,0 -99,0 fl) 76,7 76,3

5. MCH (27,0 – 31,2 pg) 26,7 25,8

6. MCHC (33-37 g/dl) 34,8 33,9

7 Albumin (3,4-5) 3,22

8 Creat serum (0,6-1,3) 3,96 3,6 3,0 2,4

9 Ca 19-9 ( < 37) 10,884

10 Ca 125 ( < 35) 4295,9

11 K (3,5-5,1) 4,8 4,5 4,9

12 Na (136-145) 125 129 126

13 Cl /Phosphat (98-107) 89 96 95

14 Ca/Mg (8,5-10,1) 8,1

15 pH (7,35-7,45) Ccc

16 pCO2 (35-45) 26

18 pO2 (80-107) 166

19 HCO3 (21-25) 14,7

20 SGOT (8-42) 17

21 SGPT (3-30) 6

22 Uric acid (2,6-7,2) 17,4

23 Protein Urin 3+

24 Ery (4-5) 25-30

25 Leu(5-10) 2-5

26 Epitel(15-20) sedikit

27 BUN (7-18) 40,9 58 55 60

DATA MIKROBIOLOGI
Tanggal Bahan Jenis Biakan Sensitivitas Antibiotik
Kultur
30/8 Urine Kultur Eschericia Sensitif :
Hasil aerob coli Amikasin
keluar tgl Hitung
30/8 koloni
≥105/cfu

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

 Tanggal Pemeriksaan Kesimpulan
Kirim : 28 / 8 / 2012 USG HN ringan bilateral, asites permagna, adanya
Terima : 28 / 8 / 2012 massa sulit dievakuasi, hepatomegali
Kirim : 28/ 8 / 2012 BOF Ground glass app pada cav abdomen dan cav
Terima : 28/ 8 / 2012 permk dengan bayangan gas yang tampak
floating ke kiri

LEMBAR KONSULTASI
Tanggal Konsul Jawaban konsul
28/8/2012 Kepada Bagian Urologi  Tidak perlu ada tindakan konservatif

28/8/2012 Kepada Bagian Interna  Pasien mengalami nefro[ati obstruktif yang

dapat disebabkan oleh asites permagna
ataupun massa
 Saran :
Balans Cairan I = 500 + pu
Evakuasi cairan asites
Hindari obat-obat nefrotoksik

3/8/2012 Kepada Bagian Onkologi  Kemoterapi Paxus/paclitaxel 175mg/m2 dan

carboplayin AUC 5 dengan GFR 3