:

|'1
-*

ffi: ss1z1ooso16oooo3 i i :i i.i,,\ -r i.:!-a,F:.n .:i

I
-: -, :--.rj
I

: '..;a. +
I

't
^ .-1
+

:. ! ,:

*
I

-{
|i:
PENCATAIAN SIPIL {
,,li'
iil
REGIST R Y OFFICE
,+
I

WARGA NEGARA
I NDiIiSESIA
i
NA TIONA LITY
;'t
i1r,

ti.i
^
IIUTIPAN AI{IA I{ELAIIIKAtr{ I
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
I
i1
'a
:*
l

;. - -i
351 7-LT-04{t3?015-$095
Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor
j- I
+ By airtue of Birth Cefiificate Number
+
menurut stbld
ll
.u. +j
j j
*
-'.t
+
I t

pAT , LAKI-LAK| DAHI AyAt-t AM tN KUStd tAFirO CI

anak keEM DAN IBU SUKTN!
chitd no FaaRr'H;'MALEFRUM'FATI'{ER'AM'IN'Ku'sfii'lANTa'AND'tfi'aTHER'sUrdNi
I I
x?
:,
+
!

ail
iri

I
*i Kutipan ini dikeluarkan DI KAB. JOMBANG t
I
The excerpt is issu{ggpAT MAHEi i.
pada tanggal .. F.e.g R.o.f. M AR.CH
TAM4'$g DUA RiBU LIMA BEL.AS :- i; +
CIN. YEAR..T'!/A. TH A U.SAN D.F. I F T.EEN
,,n
i!

KEPENDUDU KAN DAN PEfl'CATATAN

; KAB$PA'TE$'.*O{fr BAf*e""""'' "' *i

\l

il

t
t

i.
1 71 98503! *i I i,

I
I