FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisikeluarga :
No Nama JK Hub Umur Pendidikan Imunisasi Ket
KK

Genogram :

Keterangan :

6. Tipekeluarga

7. Suku bangsa

8. Agama

9. Status Sosial ekonomiKeluarga

10. AktivitasRekreasiKeluarga

2. Riwayat dan TahapPerkembanganKeluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayatkeluarga inti

4. Riwayatkeluargasebelumnya
3. Lingkungan
1. Karakteristikrumah

2. DenahRumah

3. Karakteristiktetangga dan komunitas RW

4. Mobilitsgeografiskeluarga

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

6. Sistempendukungkeluarga

4. StrukturKeluarga
1. Pola komunikasikelurga

2. Strukturkekuatankeluarga

3. Strukturperan

4. Nilai dan normabudaya

5. FungsiKeluarga
1. Fungsiafektif

2. Fungsisosialisasi

3. Fungsiperawatankeluarga
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
b. Kemampuan keluarga memutuskan masalah
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan
e. Kemampuan keluarga memenfaatkan fasilitas kesehatan

4. FungsiReproduksi

5. FungsiEkonomi

6. Stress dan Koping

1. Stressor jangkapendek

2. Stressor jangkapanjang

3. Kemampuankeluargaberesponterhadapmasalah

4. Strategikoping yang digunakan

5. Strategiadaptasidisfungsional
7. HarapanKeluarga

8. PemeriksaanFisik

ANALISA DATA
NO DATA

Ds : Riwayat hipertensi, Keidakefektifan

perfusi jaringan
a. Klien mengatakan pusing dan (hipertensi)
lemas. Gayahidup
b. Klien mengatakan menderita
penyakit hipertensi sejak 2 th yang Penumpukan
lalu kolesteroldalam
c. Klien mengatakan jarang berolah pemb.darah
raga
Vasokontriksi
Do : vascular
TTV : TD :150/80 mmHg, Nadi :
Suhu : 36,6oC Tekanan darah
meningkat

Ds : klien mengatakan belum tahu cara Defisiensi

hidup sehat untuk penderita hipertensi pengetahuan

Do : Klien tidak bisa menjawab saat

ditanya cara hisup sehat

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Keidakefektifan perfusi jaringan (hiprtensi) pada Ny. T di keluarga Tn. T
2. Difisiensi pengetahuan pada keluarga Tn. T

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Problem: Hipertensi
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBEN
ARAN
1. SifatMasalah
2. Kemungkinanmasalahdapatdiu
bah
3. Potensimasalahuntukdicegah
4. Menonjolnyamasalah
JUMLAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1……………..
2……………..
3………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Data DiagnosaKeperawatan NOC NIC
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
Data pendukung
masalah Keluarga

Ds : 00204 Keidakefektifan Keparahan Hipertensi 211 6680 Monitor

perfusi jaringan Tanda-
a. Klien Tanda
mengatakan pu Vital
sing dan lemas.
b. Klien 211207 Sakit kepala Monitor tekanan
mengatakan darah, nadi, suhu
menderita dan status
Pusing pernafasan
penyakit
211208 Berkeringat Monitor tekanan
hipertensi sejak
banyak
2 th yang lalu 211210 darah saat pasien
berbaring, duduk,
c. Klien
Peningkatan berdiri sebelum
mengatakan jar 211216
tekanan darah dan setelah
ang berolah sistol perubahan posisi
raga Peningkatan Auskultasi
211217 tekanan darah tekanan darah
Do : diastol dikedua lengan
dan auskultasikan
TTV : TD :150/80
mmHg, Nadi : Identifikasi
Suhu : 36,6oC perubahan tanda-
Manajemen diri : Hipertensi
tanda vital
3107
310701 Memantau
tekanan darah
Melakukan
310702
prosedur yang
tepat utuk
melakukan
tekanan darah
Mempertahankan
310704 target tekanan
darah
310714 Membatasi
asupan garam
Mempertahankan
310724 tidur yang
adekuat
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosake… Tgl dan
Implementasi Evaluasi
…. waktu Paraf
 LAPORAN PENDAHULUAN (PRE PLANNING)
KUNJUNGAN KELUARGA

Pertemuanke… Tanggal…….
I. LatarBelakang
A. Data yang perludikajilebihlanjut
B. Masalahkeperawatan

II. RencanaKeperawatan
A. Diagnosa
B. Tujuanumum (kegiatanhariini)
C. Tujuankhusus

III. RancanganKegiatan
A. Metoda
B. Media dan alat
C. Waktu dan tempat
D. Kriteriaevaluasi