LAPORAN RESUME UJIAN LONG CASE PADA Ny.

H DENGAN DIAGNOSA
G2 P1 A0 34-35minggu + BSC + KPD

Tanggal masuk : 17 Mei 2018 Jam masuk: 12.00 WITA

Ruang/kelas : Hesti 12 Kamar No: 12
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2018 Jam : 10:00 WITA

1. IDENTITAS
1.1 Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn. D
1.2 Umur : 28 Th Umur : 35 Th
1.3 Suku Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
1.7 Alamat : Jl. Pengembangan Alamat : Jl. Pengembangan
1.8 Status Perkawinan : Sudah menikah Lama perkawinan : 4 Tahun
1.9 Diagnosa Medis : G2 P1 A 0 34-35 minggu + BSC + KPD

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan belum mandi dari masuk RS dan pasien mengatakan bagian vagina
nya kotor tidak dibersihkan dan gatal.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatkan sebelum masuk RS sekitar jam 02.30 Wita keluar air secara
mendadak dan merembes tanpa . usia kehamilan pasien 34-35 minggu dan pasien
memeriksakan kandungannya kepada dokter dan dokter menyarankan untuk di rawat di
RS TPT untuk observasi air ketuban. Pada saat pemeriksaan di ketahui bahwa umur
kehamilan 34-35 minggu TFU 27,5. Taksiran Berat badan janin 2,402 gram, TB 160
cm, BB 87 Kg TD : 120/80, N : 86, T : 36,6oC, RR: 20x/menit. Klien mengatakan air
ketubannya sudah tidak keluar lagi dan pasien takutn untuk mandi karena terpasang
selang kateter dan infus, pasien mengatakan gatal pada bagian vagina nya.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Klien pernah masuk rumah sakit untuk SC anak pertama karena janin besar dan terlilit
tali pusat, klien tidak memilik penyakit pada waktu hamil atau pun sebelum hamil.

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak memiliki penyakit menular atau penyakit keturunan
 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
. Kehamilan
1. 2015 Rumah Dokter SC Ater P 4000 H Besar dan terlilit
Sakit m tali pusat

Pengalaman Menyusui : Ya selama 2 bulan

Asi ekslusif : Ya

4. RIWAYATPERSALINAN
Jenis persalinan
Jenis Anestesi
Jenis kelamin bayi
Perdarahan
Masalah Persalinan
: SC a/i besar + terlilit tali pusat
: Spinal
: P, BB: 4,0 kg, PB: 52 cm
: 200-250cc
: baby besar dan terlilit tali pusat

5. RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi : Ya (√ ) Tidak ( ) Hormonal ( ) IUD/AKDR (√)
Lama Penggunaan: 2 Tahun
Keluhan: Menstruasi teratur

6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN GORDON

6.1.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,6ºC
RR : 20 x/menit
6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien menerima keadaannya sekarang dan klien berhadap air ketubannya tidak
keluar lagi dan bayi di dalam kandunganya sehat.
6.1.3 Kognitif dan perceptual
Klien merasa bahwa dia mampu melalui proses penyembuhan untuk dirinya dan
untuk bayi yang dikandungnya.
6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan bahwa ini adalah hal yang pertama kali di alaminya semoga
dengan ini keadaannya dan bayinya baik baik saja.
6.1.5 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin dengan baik, di
rumah sakit klien juga berinteraksi tenaga kesehatan yang merawat nya.
6.1.6 Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan bahwa sudah mendapatkan anak perempuandan pada waktu
USG anak yang dikandungnya sekarang adalah laki-laki. Klien mengatakan
gatal pada bagian vaginanya karena terpasang kateter dan tidak bisa
membersihkan bagian vaginanya.
6.1.7 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien dan keluarga tidak ada memiliki nilai maupun kepercayaan yang
bertentangan dengan ilmu kesehatan dalam proses penyembuhan untuk dirinya
dan bayinya.
6.1.8 Kepala leher
Rambut : Bentuk kepala normal. Rambut klien tampak sehat dan berwarna
hitam lurus panjang. Klien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan tidak
terganggu dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan , skelera
tidak ikterik, pupil isokor.
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol
dan bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung
Mulut : Gigi klien tampak bersih, klien tidak miliki stomatitis. Klien tidak
memiliki kesulitan dalam menelan
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga
cukup bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
6.1.9 Dada
Jantung : Suara jantung normal S1 dan S2
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus teraba
Perkusi : Pada dada kanan terdengar suara redup
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Puting menonjol
Pengeluaran ASI : Normal
6.1.10 Abdomen
TFU : 27,5 cm di atas umbilikus
Pigmentasi
Linea nigra : ada
Striae : ada
 Scar : ada luka bekas operasi
Fungsi pencernaan : tidak ada gangguan fungsi pencernaan
6.1.11 Fungsi pencernaan
Nafsu makan : nafsu makan klien bagus, selalu menghabiskan makanan yang
diberikan rumah sakit, tetapi klien saat ini sedang dipuasakan
Antropometri : BB 87 kg TB : 160 cm
Asupan cairan: asupan cairan klien sehari 1200 ml
6.1.12 Istirahat dan kenyamanan
Di RS : klien tidak ada mengeluhkan dengan istirahatnya
6.1.13 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
- Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur bisa untuk duduk miring
kiri dan miringkanan klien mengatakan tidak mau berjalan karena takut air
ketubanya keluar lagi.

Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
6.1.14 Ekstrimitasital
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
6.1.15 Perinium dan genital
Vagina: ingeritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak ada
hematom. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA (tidak ada)
Kebersihan: bersih
Lokhea: tidak ada
Berbau: tidak
Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: - Berapa lama: -
Nyeri: -
 6.1.16 Eliminasi
Di Rumah Sakit
Klien BAK melalui selang kateter urine sebanyak 1000 cc dan ada BAB 1 kali

7. ANALISI DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 18 mei 2018 Ds : klien mengatakan bagian vagina Penurunan atau Deficit perawatan diri
10:00 gatal dan tidak bisa membersihkan karena kekurangan
tidak dapat kekamar mandi karena motivasi,
terpasang kateter dan infus kecemasan,
kelemahan dan
DO : kelelahan.
 Tampak terpasang kateter dengan
urin 1000cc
 Tampak pada bagian pirenium
kotor karena keputihan
 Klien tampak tidak mampu untuk
makan sendiri
 Klien tampak tidak mandi
 Klien tampak tidak mampu untuk
ke kamar mandi.

8. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan atau kekurangan motivasi,
kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

9. PERENCANAAN & IMPLEMTASI KEPERAWATAN

NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Setelah dilakukan 1.Monitor 1. Agar klien S:

tindakan 1 x 15 kemampuan tetap bersih 1. Mengkaji adanya - Klien
menit diharapkan klien unutk untuk tanda-tanda infeksi mengatakan gatal
deficit perawatan perawatan diri merawat (rubor, dolor, kalor, pada bagian
yang mandiri dirinya tomur dan fungsio vagina karena
diri teratasi dengan
2.Memonitor 2. Kebutuhan laesa). tidak dapt
kriteria hasil : 2. Mengkaji kemapuan
kebutuhan akan membersihkanny
 Klien terbebas klien saat seraktifitas
klien unutk kebersihan a secara mandiri,
dari bau badan alaat-alat bantu sangat unutk perawatan klien
 Menyatakan kebersihan diri, penting dirnya. mengatakan air
kenyamana berpakaian, selama 3. Memberikan motivasi yang keluar dari
terhdap berhias, perwatan kepada klien kan vagina tidak
kemampuan toileting dan akan pentingnya hal keluar lagi
unutk makan menurunak kebersihan O:
melakukan 3.Dorong klien an angka 4. Klien dapt mampu - Tidak ada tanda-
aktifitas untuk resiko melakuakn aktivtas tanda infeksi,
melakukan infeksi salh secara mandiri. seperti: rubor,
 Dapt
secara mandiri, satunya. dolor, kalor,
melakukan
tapi beri bantua 3. Agar klien tomur dan
aktifitas
ketika klien dapt fungsio laesa.
dengan tidak mampu melakukan - Tidak tampak
bantuan. untuk perawatan adanya air
 melakukanya diri tanpa ketuban yang
4.Beri aktivitas bantuan keluar.
rutin sehari- orang lain - Pirenium klien
hari sesuai 4. Agar setiap kotor karena
kemampuan hari nya tidak dapt
5. selama di dibersihakn
rumah sakit A: Masalah blum
klien teratasi
mendapata
kan P: Intervensi
aktivitas dihentikan
yang dilanjutkan
dimiliknya.
 Banjarmasin, Desember 2017
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………………………) (……………………………….)