ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian Keluarga Tahap I

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan.
Model pengkajian keluarga yang digunakan adalah model yang
dikembangkan oleh M. friedman. Menurut Friedman, pengkajian
keluarga meliputi enam kategori, yaitu: mengidentifikasi data, tahap dan
riwayat perkembangan, data lingkungan, struktur keluarga, fungsi
keluarga, stress, koping dan adaptasi keluarga, serta harapan keluarga.
Setiap kategori terdiri dari banyak sub kategori, perawat yang
mengkaji keluarga harus mampu memutuskan ketegori mana yang relevan
dengan kasus yang dihadapi sehingga dapat digali lebih dalam pada saat
kunjungan dengan demikian masalah dalam keluarga dapat mudah
diidentifikasi. Tidak semua dari kategori harus dikaji, tetapi bergantung
pada tujuan, masalah, dan sumber-sumber yang dimiliki oleh keluarga.
Model dan konsep pengkajian dalam keluarga sangat diperlukan
untuk memulai proses asuhan keperawatan di dalam keluarga. Setelah data
hasil pengkajian diperoleh oleh perawat, kemudian perawat keluarga dapat
menegakkan suatu masalah yang terjadi di dalam keluarga, lalu dapat
dianalisis dan diberikan intervensi sesuai fenomena yang terjadi di dalam
keluarga. Model dan konsep pengkajian keluarga telah banyak
dikembangkan oleh beberapa ahli.

Format Pengkajian Keluarga Tahap I

1. Data Umum
Nama kepala keluarga :diisi tentang kepala keluarga inti
Alamat dan nomer telepon :diisi tentang jalan, RT, RW,
kelurahan, wilayah kerja Puskesmas
dan nomor telepon jika ada
Pekerjaan kepala keluarga :diisi tentang pekerjaan utama kepala
keluarga
 Pendidikan kepala keluarga :diisi tentang pendidikan terakhir
kepala keluarga
Komposisi keluarga :diisi tentang semua data keluarga
yang tinggal serumah saat ini

No. Nama Jenis Kel Hub dgn klg Umur Pendidikan Status Ket.
Imunisasi

Genogram :
Genogram keluarga merupakan sebuah diagram yang menggambarkan
konselasi keluarga atau pohon keluarga. Genogram yang diisikan minimal
tiga generasi.
Genogram juga dapat menentukan tipe dari keluarga. Berikut adalah
petunjuk penulisan genogram keluarga menurut Friedman
 Gambar 9.1 Genogram

Keterangan:

Laki-Laki Perempuan Kasus Utama Meninggal

Kawin Pisah Cerai Tidak

Anggota
Rumah
Anak Angkat Aborsi/Keguguran Kembar Tangga
Tipe Keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah
yang terjadi dengan tipe keluarga tersebut
Suku Bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga serta mengidentifikasi budaya suku
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan
Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
memengaruhi kesehatan
Status Sosial Ekonomi Keluarga
Status sosial ekonimi keluarga ditentukan oleh pendapatan, baik dari
kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu, status sosial
ekonomi keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang
dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki keluarga.
Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
untuk mengunjungi tempat reaksi tertentu, namun dengan menonton tv dan
mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh anak tertua dari keluarga

inti

Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh

keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut terpenuhi
Riwayat Keluarga Inti

Menjelaskan mengenai asal mula terbentuk keluarga

Riwayat Keluarga Sebelumnya

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami

dan istri, riwayat kesehatan pada keluarga inti yang meliputi riwayat
penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing –masing anggota keluarga,
perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber
pelayanan kesehatan yang bisa digunakan keluarga, serta pengalaman-
pengalaman terhadap pelayanan kesehatan

3. Pengkajian Lingkungan

Karakteristik Rumah

Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah

jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabot
rumah tangga, jenis septic tank, dan jarak septic tank dengan sumber air
minum yang digunakan serta denah rumah.

Karakteristik tetangga dan Komunitas RW

Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas

setempat yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan
penduduk setempat, dan budaya setempat yang memengaruhi kesehatan

Mobilitas Geografis Keluarga

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga

berpindah tempat
Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul

serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga
berinteraksi dengan masyarakat

Sistem Pendukung Keluarga

Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota

keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk
menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas
psikologis atau dukungan dari anggota keluarga, dan fasilitas sosial atau
dukungan dari masyarakat setempat.

4. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi Keluarga

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.

Struktur Kekuatan Keluarga

Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan memengaruhi orang

lain untuk mengubah perilaku.

Struktur Peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga, baik secara

formal maupun informal.

Nilai atau Norma Keluarga

Menjelaskan mengenai nilai norma yang dianut oleh keluarga yang

berhubungan dengan kesehatan.
5. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif

Hal yang perlu dikaji, yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan
memiliki dan dimiliki keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota
keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga
dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.

Fungsi Sosialisasi

Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga,
sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan
perilaku.

Fungsi Perawatan Kesehatan

Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian

perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauh mana
pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit, serta melakukan penjajakan 2
tentang 5 tugas kesehatan keluarga.

Fungsi Reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah: berapa
jumlah anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga,
dan metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan
jumlah anggota keluarga.

Fungsi Ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah:

 Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan

papan.
 Sejauh mana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di
masyarakat dalam upaya meningkatkan status kesehatan keluarga
6. Stress dan Koping Keluarga

Stressor Jangka Pendek dan Panjang

 Stressor jangka pendek, yaitu stressor yang dialami keluarga yang

memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang lebih 6 bulan.
 Stressor jangka panjang, yaitu stressor yang dialami keluarga yang
memerlukan penyelesaian dalam waktu lebi dari 6 bulan.

Kemampuan Keluarga Berespons terhadap Situasi/Stresor

Hal yang perlu dikaji adalah sejauh mana keluarga berespons terhadap
situasi/stressor.

Strategi Koping yang Digunakan

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi

permasalahan.

Strategi Adaptasi Disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan

keluarga bila menghadapi permasalahn.

7. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang

digunakan pada pemeriksaan fisik, tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik
di klinik (Head To Toe).

8. Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap

petugas kesehatan yang ada.
 Latihan

Kegiatan latihan adalah mensimulasikan proses pengkajian tahap I!

1. Siapkan alat yang dibutuhkan untuk pengkajian kepada keluarga!

2. Siapkan tempat yang memadai untuk melakukan pengkajian
kepada keluarga!
3. Simulasikan kembali pengkajian kepada keluarga sampai dikuasai!

2. Pengkajian Keluarga Tahap II

Kesanggupan keluarga dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat

dari kemampuan melaksanakan lima tugas kesehatan keluarga. Pengkajian tahap
ini lebih difokuskan pda kesanggupan keluarga dalam meaksanakan perawatan
kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga melaksanakan lima tugas
kesehatan keluarga. Pengkajian Keluarga Tahap II menurut Maglaya (2009)
terdiri dari lima tugas, yaitu:

Hal – hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas
peraatan keluarga adalah:

1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan Hal

yang perlu dikaji adalah sejauh mana keluarga mengenai fakta-fakta dari
masalah kesehatan yang meliputi: pengertian, tandagejala, faktor penyebab
dan faktor yang memengaruhi, serta persepsi keluarga terhadap masalah.
2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai
tindakan kesehatan yang tepat adalah pengetahuan keluarga terhadap
dampak/konsekuensi penyakit. Jika tidak mampu mengambil keputusan
dikaji lagi penyebab ketidakmampuan tersebut. Hal yang perlu dikaji di
antaranya:
 Sejauh mana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan
luasnya masalah;
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga;
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami;
  Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit;
 Apakah keluarga mempunyai sikap negative terhadap masalah
kesehatan;
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada;
 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan; dan
 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan
dalam mengatasi masalah.
3. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit:
Yang perlu dikaji adalah:
 Sejauh mana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya (sifat,
penyebaran, komplikasi, prognosa, dan cara perawatannya);
 Sejauh mana keluarga mengetahui tentang sifat dan perkembangan
perawatan yang dibutuhkan;
 Sejauh mana keluarga mengetahui sumber - sumber yang ada
dalam keluarga ( anggota keluarga yang bertanggung jawab,
sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik, psikososial);
 Sejauh mana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang
diperlukan untuk perawatan; dan
 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit.
4. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga memelihara
lingkungan rumah, baik fisik maupun fisiologis yang sehat. Hal yang perlu
dikaji adalah:
 Sejauh mana keluarga mengetahui sumber – sumber keluarga yang
dimiliki;
 Sejauh mana keluarga melihat keuntungan keuntungan/manfaat
pemeliharaan lingkungan;
 Sejauh mana keluarga mengetahui pentingnya hihiene sanitasi;
 Sejauh mana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit;
  Sejauh mana sikap dan pandangan keluarga terhadap hygiene
sanitasi; dan
 Sejauh mana kekompakan antar angota keluarga.
5. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga menggunakan
fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat. Hal yang perlu dikaji adalah:
 Sejauh mana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehtan;
 Sejauh mana keluarga memahami keuntungan – keuntungan yang
dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan;
 Sejauh mana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan
fasilitas kesehatan;
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik
terhadap petugas kesehatan; dan
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga.

Latihan

Fokus latihan adalah menstimulasikan Proses Pengkajian Tahap 2.

1. Siapkan alat yang dibutuhkan untuk pengkajian kepada keluarga!

2. Siapkan tempat yang memadai untuk melakukan pengkajian kepada
keluarga!
3. Simulasikan kembali pengkajian kepada keluarga sampai dikuasai!

3. Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik adalah suatu system untuk mengumpulkan data kesehatan klien
yang diatur berdasarkan fungsi dimulai dari kepala sampai dengan ujung kaki
(head to toe) hal ini dilakukan untuk meningkatkan efisiensi dan memperoleh
hasil pemeriksaan yang actual. Pengkajian fisik dalam keluarga sangat diperlukan
untuk memulai proses asuhan keperawatan di dalam keluarga . Setelah data hasil
pengkajian diperoleh oleh perawat, kemudian perawat komunitas dapat
menegakkan suatu masalah yang terjadi di dalam keluarga, kemudian dapat
dianalisis dan diberikan intervensi sesuai fenomena yang terjadi di dalam
keluarga. Dalam modul ini akan dibahas tentang Pengkajian Fisik Head To Toe

Metode:

Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan

mengevaluasi yang diperiksa melalui pengamatan atau penilaian. Hasilnya,
seperti; mata kuning, terdapat struma leher, kulit sianosi, dan lain – lain. Secara
formal, pemeriksa menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk melihat
pasien secara saksama, ersisten, dan tanpa terburu – buru sejak pertama kali
bertemu.

Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh tangan
dan jari terhadap bagian – bagian tubuh yang mengalami kelainan. Ini merupakan
langkah kedua yang dilakukan untuk melengkapi data dari inspeksi. Pada atau
ujung jari merupakan area yang paling baik digunakan untuk palpasi karena ujung
saraf spesifik untuk indra sentuh terkelompok saling berdekatan.

Ada beberapa tahap palpasi, yaitu:

1. Palpasi ringan bersifat superficial, lembut, dan berguna untuk menilai lesi
pada permukaan dalam otot, juga dapat membuat pasien rileks sebelum
melakukan palpasi medium dn mendalam. Untuk meakukan palpasi ringan
letakkan/tekan secra ringan ujung jari Anda pada kulit pasien dan
gerakkan jari Anda secara memutar.
2. Palpasi medium untuk menilai lesi pada peritoneum dan untuk massa,
nyeri tekan, palpasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur
tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cm ke
dalam tubuh pasien dengan gerakan memutar.
3. Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ bagian dalam rongga tubuh
dan dapat dilakukan oleh satu atau dua tangan.
Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu, seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang, juga dilakukkan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran,
bentuk, dan kosistensi jaringan.

Suara Perkusi:

1. Sonor: suara perkusi jaringan yang normal.

2. Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya daerah patu –
paru pada pneumonia
3. Pekak: suara perkusi jaringan yang padat, seperti pada perkusi daerah
jantung, perkusi daerah hepar.
4. Hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga
kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

Auskultasi

Aukultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran, tapi

mengunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal hal yang didengarkan
adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Pengkajian fisik lebih difokuskan pada Pengkajian Fisik dengan Metode

Head To Toe.

1. Keadaan Rambut dan Higiene Kepala

 Inspeksi: rambut hitam, coklat, pirang, berbau.
 Palpasi: mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum
menunjukkan tingkat hiiene seseorang, bekas trauma, benjolan.
2. Hidrasi Kulit Daerah Dahi
 Palpasi: penekanan ibu jari pada kulit dahi karena mempunyai
dasar tulang. Pada dehidrasi bisa ditemukan “finger print” pada
kulit dahi.
3. Mata
 Inspeksi: bisa terlihat penumpukan cairan atau edema pada
palpebrae, selain itu bisa juga terlihat cekung pada pasien
dehidrasi, apakah menggunakan kacamata, air mata berlebihan,
pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur, dan
fotofobia.
 Palpasi: dengan cara meraba menggunakan tiga jari pada
kelopak mata untuk merasakan apakah ada penumpukan cairan,
atau pasien dehidrasi bila teraba cekung, ada tidak nyeri tekan.
4. Sclera dan Conjungtiva
 Ikterus tampak lebih jelas di sclera dibandingkan pada kulit.
Teknik memeriksa sclera dengan palpasi menggunakan kedua
jari menarik kelopak mata, pasien melihat ke bawah radang
pada conjungtiva bulbi ataupun conjungtiva kelopak mata.
Keadaan anemi bisa diperiksa pada warna pucat pada
conjungtiva kelopak mata bawah.
5. Tekanan Intra Okular (T.I.O)
 Dengan dua jari telunjuk memeriksa membandingkan TIO bola
mata kiri dan kanan dengan cara tekanan berganti pada bola
mata atas dengan kelopak mata tertutup kewaspadaan terhadap
glaucoma umumnya terhadap pasien berumur lebih dari 40
tahun.
 Tanyakan riwayat infeksi
6. Hidung
 Inspeksi: hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada
kotoran hidung ,polip, pembengkakan, rinore, epistaksis,
obstruksi, atau drip postnasal.
 Palpasi: apakah ada keluhan nyeri pada sinus.
 Tanyakan riwayat alergi
7. Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil, dan Pharynk
 Inspeksi rongga mulut: diperiksa bau mulut, radang mukosa
(stomatitis), dan adanya lesi, sakit tenggorokan.
 Gigi-Geligi: diperiksa adanya makanan, karang gigi, karies,
sisa akar, gigi yang tanggal, abses, keadaan gusi, meradang,
alat-alat prostesa, perdarahan gusi.
 Lidah: kotorcoated, akan ditemui pada keadaan: hygiene mulut
yang kurang, demam thypoid, tidak suka makan, pasien koma,
perhatikan pula tipe lidah yang hipertermi yang dapat ditemui
pada pasien thypoid fever.
 Tonsil: tonsil dperiksa apakah ada pembengkakan atau tidak.
Diukur berdasarkan panduan berikut:
a. T0 - bila sudah dioperasi
b. T1 – ukuran normal yang ada
c. T2 – pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
d. T3 - pembesaran mencapai garis tengah
e. T4 – pembesaran melewati garis tengah
 Pharinx: dinding belakan orofaring diperiksa apakah ada
peradangan, pembesaran adenoid, dan lender / secret yang ada.
 Tanyakan apakah ada kesulitan menelan, riwayat infeksi,
vertigo, tinnitus.
8. Telinga
 Inspeksi: alat-alat prostesa, kesimetrisan, keluaran.
 Palpasi: nyeri di daun telinga, massa.
 Tanyak perubahan pendengaran, riwayat infeksi, lakukan test
rinne, swabach.
9. Leher
 Inspeksi: ada tidak keterbatasan gerak.
 Palpasi: getah bening: pembesaran getah bening, pembesaran
dapat menandakan, adanya infeksi toxoplasmosus memberikan
gejala pembesaran getah bening leher, nyeri atau nyeri tekan.
10. Kelenjar Tyroid
 Inspeksi: bentuk dan besarnya bila pembesarannya telah nyata.
 Palpasi: satu tangan dari samping atau dua tangan dari arah
belakang, jarijari meraba permukaan kelenjar dan pasien
diminta menelan rasakan apakah terasa ada pembengkakan
pada jaringan sekitar.

11. Dada/Punggung
 Inspeksi: kesimetrisan, bentuk atau postur dada gerakan napas
(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya pernafasan atau
penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi,
edema, pembengkakan, atau penonjolan.
 Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-
tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna
kulit lain, tidak ikterik/ sianosis, tidak ada pembengkakan/
penonjolan/ edema.
 Palpasi : simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri,
tractile fremitus. (Perawat berdiri di belakang pasien,
intruksikan pasien umtuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh”
atau “sembilan-sembilan” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien.
 Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/ massa/
tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus
cenderung sebelah kanan teraba lebih jelas.
 Perkusi : paru, diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola
berjenjang sisi ke sisi). Normal : resonan (dug dug), jika pada
bagian padat lebih daripada bagian udara bunyinya pekak (bleg
bleg), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat bunyinya
 hiperesonan (deng deng), batas jantung bunyinya bunyi
resonan semakin ke bawah redup.
 Auskultasi : suara napas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan
dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kiri kanan, di
RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea). Normal :
bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, bronchial, tracheal,
dilanjutkan auskultasi jantung ada tidak murmur.
 Tanyakan : riwayat hemoptisis, sesak napas, dispnea pada
aktivitas, dispnea nocturnal paroksimal, ortopnea, dada
berdebar-debar.

12. Abdomen
 Inspeksi : warna ikterik/ tidak, pada inspeksi perlu disimak
apakah abdomen membusung/ membuncit atau datar saja,
benjolan/ massa, tepi perut menonjol/ tidak, umbilicus
menonjol/ tidak, amati apakah ada bayangan vena, amati juga
apakah di daerah abdomen tampak benjolan-benjolan massa.
Laporkan bentuk dan letaknya.
 Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar
3-35 kali permenit : bunyi peristaltic yang keras dan panjang
disebut borborygmi, ditemui pada gastroenteritis atau obstruksi
usus pada tahap awal. Peristaltic yang berkurang ditemui pada
ileus paralitik. Apabila setelah 5 menit tidak terdengar suara
peristaltic sama sekali maka kita katakana peristaltic negative
(pada pasien post operasi).
 Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu
kepada pasien apakah daerah yang nyeri apabila ada maka
harus dipalpasi terakhir, palpasi umum terhadap keseluruhan
dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada nyeri umum
(peritonitis, pancreatitis). Kemudian mencari dengan perabaan
ada atau tidaknya massa/ benjolan (tumor). Periksa juga turgor
kulit perut untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu, periksalah
dengan tekanan region suprapubika (cystitis), titik MC Burney
( appendicitis), region epigastrica (gastritis), dan region iliaca
(adnexitis) barulah secara khusus kita melakukan palpasi
hepar. Palpasi hepar dilakukan dengan telapak tangan dan jari
kanan dimulai dari kuadrant kanan bawah berangsur-angsur
naik mengikuti irama nafas dan cembunga perut. Rasakan
apakah ada pembesaran hepar atu tidak. Hepar membesar
biasanya pada keadaan :
 a. Malnutrisi
b. Gangguan fungsi hati/ radang hati (hepatitis, thyroid fever,
malaria, dengue, tumor hepar)
c. Bendungan karena dekompesasi cordis
 Tanyakan : ada tidak disfagia, nyeri uluhati, mual muntah,
hematemesia, perubahan nafsu makan, intoleran makanan,
ulkus, nyeri, perubahan kebiasaan defekasi, konstipasi, melena,
polifagia.

13. Anus, Vagina, dan Penis

 Atur posisi klien
 Wanita : berbaring miring atau posisi Sims. Jika bersamaan
dengan pemeriksaan vaginal, berbaring dengan posisi litotomi.
a. Inspeksi dan palpasi : kebersihan, perdarahan vagina, lesi,
nyeri pelvik apakah ada hemoroid externa, fisurra, fistula,
tanda keganasan, perdarahan rectum, sistokel, rektokel,
dan prolapse.
b. Tanyakan : ada tidak dysuria, frekuensi berkemih,
hematuria, polyuria, oliguria, batu, infeksi, perubahan
hasrat seksual.
Masalah : aktifitas seksual perdarahan pasca-senggama,
dyspareunia.
 Pria : posisi sims, atau berdiri dan bungkuk ke depan dengan
pinggang fleksi dan tubuh bagian atas bersandar pada meja
periksa.
a. Inspeksi dan palpasi : pembesaran prostat, kebersihan,
nyeri testikuler, massa testikuler, apakah ada hemoroid
externa, fisurra, fistula, tanda keganasan, rektokel, dan
perdarahan rectum.
b. Tanyakan : ada tidaknya dysuria, frekuensi berkemih,
hematuria, poliurua, oliguria, batu, infeksi, perubahan
hasrat seksual.
Masalah : aktifitas seksual, impotensi pada laki-laki.
14. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
a. Inspeksi : bagaimana pergerakan tangan dan kekuatan
otot, deformitas.
b. Palpasi : apakah ada nyeri tekan, massa/ benjolan.
 c. Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,
melakukan pemeriksaan tonus kekuatan otot, dan tes
keseimbangan.
d. Reflex : memulai ferlex fisiologi, seperti biceps dan
triceps.
e. Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri
sentuhan, temperature, rasa, gerak, dan tekanan.
f. Tanyakan : nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan
sendi, spasme, kram, nyeri punggung, da prostesa yang
digunakan.
 Ekstremitas bawah
a. Inspeksi : bagaimana pergerakan kaki dan kekuatan otot,
kaki timpang, perubahan warna kaki, varises.
b. Palpasi : apakah ada nyeri tekan, massa/ benjolan.
c. Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,
melakukan pemeriksaan tonus kekuatan otot, dan tes
keseimbangan.
d. Reflex : memulai reflex fisiologi, seperti biceps dan triseps.
e. Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri, sentuhan,
temperature, rasa, gerak dan tekanan, dan parestesia.
f. Tanyakan : nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan
sendi, spasme, kram, nyeri punggung, dan prostesa yang
digunakan.