Copolino et al.

Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4

http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

PERFORASI GASTROINTESTINAL : DIAGNOSIS

ULTRASONOGRAFI

FF Copolino, G Gatta, G Di Grezia, A Reginelli, F lacobellis, G Vallone, Giganti, EA Genovese

Abstrak

Perforasi saluran pencernaan dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum,
penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau
Neoplasma yang membutuhkan pengenalan lebih awal, dan sering, karena penatalaksanaan
pembedahan.

Ultrasonografi dapat berguna sebagai uji diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai
kasus yang ada dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum.

Tanda utama sonographic perforasi adalah terdapat udara bebas intraperitoneal,

mengakibatkan peningkatan echogenicity dengan garis peritoneal terkait dengan beberapa
refleksi artefak dan karakteristik penampakkan ekor komet.

Pemeriksaan ini adalah pendeteksi terbaik menggunakan pemeriksaan linear di kuadran

kanan antara anterior dinding perut, di ruang prehepatic.

Tanda langsung perforasi mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan
kelainan sonografi lain, ini disebut tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran
usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau penumpukkan cairan lokal, usus atau
penebalan dinding kandung empedu terkait dengan penurunan motilitas usus atau ileus.

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kekurangan sendiri. Pemeriksaan ini sangat
bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang
mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa
pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan dilakukan pemindaian diberbagai
tempat, sonografi juga sulit dilakukan pada pasien obesitas dan dengan pasien yang memiliki

1
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

emfisema subkutan. Meskipun CT lebih akurat dalam mendeteksi lokasi perforasi, USG
mungkin terutama berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi
terutama pada anak-anak dan wanita hamil.

Latar Belakang

Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum timbulnya udara bebas
intraperitoneal, deteksi yang penting untuk mendiagnosis keadaan yang mengancam jiwa
pada pasien dengan akut abdomen.

Perforasi saluran gastrointestinal dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum,
penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau
neoplasma); kebanyakan dari perforasi adalah kondisi darurat membutuhkan pengenalan
lebih awal dan waktu yang tepat untuk penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan utama untuk
perforasi usus adalah operasi.

Endoskopi, Laparoskopi dan Laparoskopi - dibantu prosedur sekarang menjadi semakin

banyak dilakukan bukan lagi laparatomi konvensional.

Selain itu, jika tanda-tanda dan gejala umum peritonitis tidak ada dan lokasi perforasi telah
tertutup secara spontan, maka perforasi ulkus duodenum dapat diobati dengan prosedur non-
bedah.

Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk
pengelolaan yang tepat dan perencanaan operasi.

Disgnosis klinis dari lokasi perforasi saluran gastrointestinal adalah sulit karena gejala
mungkin non-spesifik.

Subjek Dan Metode

Pencarian MEDLINE dan PUBMED menampilkan untuk jurnal sebelum Maret 2013dengan
MeSH mayor utama “ultrasonography” dan “perforation”. Sastra Non-Englis dikecualikan.

2
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hasil
Anatomi Radiologikal

Perforasi gastrointestinal bagian atas dan bawah dapat dibedakan oleh mesokolon transversa
seperti rongga peritoneal, biasanya dibagi menjadi kompartemen supra dan infra mesocolic.

Selanjutnya, perforasi lambung atau duodenum akan menghasilkan udara di kompartemen

supramesolic dan distal, perforasi usus besar dan kecil di kompartemen inframesocolic.

Bagian dari saluran GI, seperti lambung, segmen pertama dari duodenum (5 cm), jejunum,
ileum, caecum, appendix, colon transversum, colon sigmoid, dan sepertiga atas rektum
ditemukan dalam rongga peritoneum, dan biasanya mobile (1,2). segmen kedua dan ketiga
dari duodenum, colon ascending dan descending dan sepertiga tengah dari rektum berada di
retroperitoneal dan terfiksasi. Karena itu, mereka mungkin tampak udara didalam
kompartemen retroperitoneal. Biasanya dibagian pararenal anterior (3,4).

Tanda Radiologikal Udara Bebas

Adanya udara bebas di intraperitoneal pada radiografi rutin biasanya menunjukkan perforasi
usus. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml udara dapat dideteksi di
bawah hemidiaphragma dengan tepat tegak pada radiografi dada.

Berbagai deskripsi radiologi yang digunakan untuk spesifik distribusi udara bebas
intraperitoneal, seperti tanda Rigler (udara yang menguraikan kedua sisi usus), tanda football
(udara peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas (terkumpulnya
udara dari anterior ke liver), tanda triangel (kantung udara triangular diantara lingkaran usus).

Jika tidak, tanda-tanda yang paling relevan di CT adalah “tanda ligamentum teres” (udara
bebas menguraikan fisura intrahepatik dan ligamentum teres, sering karena perforasi
duodenum atau lambung), “tanda udara bebas periportal” (sangat menunjukkan perforasi
saluran gastrointestinal bagian atas), dan “tanda ligamentum falciform” (udara bebas atau
level udara-cairan melintasi garis tengah dan terutama di ligamentum falciform, karakteristik
perforasi dari saluran GI proksimal.

3
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil
udara bebas intraperitoneal (5), pencitraan mungkin tidak mendeteksi pneumoperitoneum
atau retroperitoneum sampai dengan 49% dari pasien (6); disamping itu, banyak pasien
dengan nyeri akut abdomen tidak bisa berdiri untuk melakukan rontgen dada, sehingga
abdominal dekubitus x-ray biasanya digunakan.

Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dipertimbangkan untuk menunjang

pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri
abdomen yang tidak terdiagnosis, termasuk orang-orang dengan perforasi gastrointestinal
yang diagnosisnya tidak diduga sebelumnya (8), meskipun diferensiasi yang sulit antara
udara bebas intraperitoneal dan udara intraluminal usus karena beberapa refleksi artefak dan
bayangan kotor. USG akan sangat berguna juga dalam kelompok pasien dimana beban radiasi
harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Pasien Nyeri Abdomen di Departemen Emergensi

Meskipun penyebab umum nyeri akut abdomen adalah appendisitis akut, diverticulitis,
cholecystitis dan obstruksi usus, kondisi yang kurang sering terjadi nyeri akut abdomen
termasuk perforasi organ dalam (sekitar 1%) dan iskemia usus.

Perforasi ulkus peptikum kurang sering terjadi karena ketersediaan terapi medis yang
memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi
bebas akibat divertikulitis akut, juga karena sebagian besar lubang divertikula terdapat
perforasi.

Di departemen emergensi, diagnosis yang akurat dapat dibuat secara eksklusif berdasarkan
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium hanya pada sebagian kecil
pasien.

Manifestasi dari berbegai penyebab nyeri akut abdomen biasanya tidak mudah; selain gejala
variable yang mendasari mekanisme, biasanya timbul kaku abdomen (9, 10).

Untuk penatalaksanaan yang tepat, diagnosis kerja yang memungkinkan dokter untuk
membedakan antara berbagai penyebab nyeri akut abdomen adalah hal yang penting, dan

4
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini. Hal ini banyak tersedia dan
mudah diakses di departemen emergensi, ini adalah real-time pemeriksaan dinamis yang
dapat mengungkapkan ada atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah.
sebaliknya, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan US, adalah
bahwa hal itu benar dapat menggambarkan lokasi perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari
kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografi, hal itu bisa didiagnosis pada
pasien dengan posisi supinasi, adiasen ke dinding abdomen, ahli radiologi mengidentifikasi
garis echogenic atau titik-titik dengan comet-tail (ekor komet) artefak reverberation.

Perforasi gastrointestinal pada ultrasonografi

Beberapa penulis menunjukkan bahwa US mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dari
radiografi ( 76% vs 92%, masing-masing) (13) dan harus digunakan dalam kasus-kasus
tertentu saja (kondisi klinis menghalangi radiograf dari yang dilakukan dengan benar,
souspicious klinis bertahan dengan negatif atau dipertanyakan penemuan radiografi,
mengesampingkan kondisi akut abdomen lainnya, dan akhirnya adanya pneumoperitoneum
pada pasien dirujuk untuk alasan klinis yang berbeda). (13)

Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan ultrasonografi memiliki akurasi yang
lebih besar (90% vs 77%) jika dibandingkan dengan x-ray (sensitivitas 93% vs 79%) dan
ultrasonografi adalah modalitas diagnostik yang berguna ketika x-ray tidak dapat
mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien yang diduga perforasi (14,15).

Selain itu beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna untuk
menentukkan tidak hanya timbulnya, namun penyebab pneumoperitoneum juga.

Namun demikian, deteksi sulit dilakukan bahkan untuk sonogram yang berpengalaman (16)
terutama karena adanya udara intraperitoneal diluar lumen usus adalah hal yang tidak biasa
dan dapat menyebabkan kekeliruan untuk udara yang ada diusus.

Penampilan sonografi dari udara bebas intraperitoneal dihasilkan dari hamburan gelombang
ultrasound pada jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang
antara transduser dan udara (gambar 1).

5
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hal ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis peritoneal dihubungkan dengan

beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampilan comet-tail yang dapat diubah dengan
mengubah posisi pasien.

Sebaliknya, udara intraluminal usus selalu dikaitkan dengan lebih superficial, normal garis
peritoneal tipis.

Gambar 1. Penampilan sonografi udara bebas intraperitoneal diasilkan dari hamburan gelombang ultrasound
pada permukaan jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang antara transduser
dan udara.

Pada akumulasi udara yang sedikit artefak reverberation mungkin tidak terlihat, sedangkan di
pneumoperitoneum yang luas ditemukan echoic pre-hepatic dengan fenomena bayangan
suara yang mungkin mengaburkan organ-organ abdomen yang mendasari (17).

Tanda langsung, seperti lokasi pengumpulan udara terkait dengan perforasi usus, mungkin
terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lainnya, disebut
tanda-tanda tidak langsung (Gambar 2) (18).

Transduser aray linier (10-12 MHz) lebih sensitif dari standar transduser abdomen curvalinier
(2-5 MHz) untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal ukuran boarder near-field dan
karena resolusi superior dalam waktu dekat dimana udara biasanya terakumulasi. Tabel 1

Pasien harus terlebih dahulu discan dalam posisi terlentang (supinasi) berkonsentrasi pada
garis tengah dan kuadran kanan atas, kemudian dalam posisi lateral dekubitus dan tengkurap

6
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

(pronasi) (5,12) meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif, pasien
yang tertekan atau pasien yang sakit akut, yang sering memiliki ileus (8).

Gambar 2. Tanda langsung, seperti akumulasi udara lokal yang berhubungan dengan perforasi usus, mungkin
terdeteksi, terutama jka mereka berhubungan dengan kelainan songrafi lainnya, yaitu disebut tanda-tanda tidak
langsung.

Tabel 1. Tanda langsung dan Tidak langsung dari Perforasi Gastrointestinal pada
ultrasonografi
Tanda langsung Pneumoperitoneum - Peningkatan ecogenisitas garis peritoneal
- Jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks
udara abdominal
Pneumretrooperitoneum - Udara disekitar duodenum dan kepala pankreas
- Hilangnya pembuluh darah
- Tanda kulit renal
Tanda Tidak Langsung - Cairan bebas intraperitoneal
- Gelembung udara pada cairan asites
- Penebalan lingkaran usus
- Penebalan dinding usus dan kantung empedu dengan
ileus

Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik untuk pemeriksaan USG abdomen adalah
supinasi/terlentang dengan thorax sedikit lebih tinggi (10-20 derajat) dan posisi tengkurap
yang optimal adalah di epigastrium paramedian kanan daerah dalam arah longitudinal (19).

Udara bebas intraperitoneal paling terdeteksi di kuadran kanan antara dinding anterior
abdomen, dalam ruang prehepatik, adanya udara menyebabkan peningkatan garis peritoneal

7
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

dan bergerak ketika posisi pasien berubah, terutama dilokasi yang abnormal seperti di
sepanjang fisura dari ligamentum teres, harus meningkatkan kecurigaan dari udara bebas
intraperitoneal, sedangkan udara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus telah nampak
peristaltik dan ketebalan dinding yang normal (20).

Kemungkinan untuk mengamati pergerakan secara realtime sonografi berulang kali terbukti
menentukan diagnosis pasti udara bebas (perubahan udara dibawah gerakan pasien dan
imobilitas refleks udara dalam respirasi).

Sebuah pengamatan jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks udara abdomen
dianggap sebagai tanda sonografi tambahan (19). Di kuadran kanan sonografi dibuat selama
inspirasi dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru
yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih dengan paru-paru saat inspirasi,
tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah saat ekspirasi.

Dalam kasus pneumoperitoneum yang disebabkan oleh perforasi retroperitoneal mungkin

juga untuk mendeteksi udara disekitar duodenum dan di daerah kepala pankreas terutama
bagian ventral ke pembuluh besar abdomen yang dapat menyebabkan gambar pembuluh
“hilang” (20,21)

Karahan memperkenalkan metode baru untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal,

MANUVER SCISSOR. Hal itu terdiri dalam penggunaan dan kemudian pelepasan sedikit
tekanan ke dinding perut dengan bagian cauda dari parasagittally berorientasi pada
pemeriksaan linear-aray. Manuver ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk
meningkatkan diagnostic hasil sonografi [ 22,23 ].

Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis
penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis
atau divertikulitis, menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa
inflamasi, penebalan kandung empedu [ 11 ], hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior
kanan (tanda kulit ginjal) [ 24,25 ] dan udara bebas intraperitoneal terbatas pada celah untuk
ligamnetum teres. (gambar 3) [ 23 ]

8
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Perforasi gastroduodenal dapat diduga pada pasien dengan riwayat ulserasi, dengan adanya
gejala nyeri akut dan kekakuan dinding abdomen, tapi temuan radiologi dalam kasus ini
mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosisi klinis.

bnn

Gambar 3. Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis
penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis atau divertikulitis,
menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa inflamasi, penebalan kandung empedu,
hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior kanan (tanda kulit ginjal) dan udara bebas intraperitoneal
terbatas pada celah untuk ligamnetum teres.

Gambar 4. Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi
dianggap tanda tidak langsung dari perforasi gastroduodenal.

Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi
dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi gastroduodenal (gambar 4). Ultrasonografi

9
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan bukti cairan bebas intraperitoneal
[26].

Ultrasound juga dapat mendeteksi hipoechoic irregular lesi terus-menerus dengan sugestif
divertikula jejunum, adanya peridivertikular lemak hiperechoic, terkait dengan tanda-tanda
US udara ekstraluminal menimbulkan diagnosis divertikulitis jejunum proksimal [27];
metastasis kelenjar getah bening dapat dilihat dalam perforasi tumor saluran gastrointestinal
(28).

Sonografi juga mampu untuk mendeteksi perforasi ascaridial primer sebagai dua pasang garis
paralel, mewakili worm margis terluar, mengapit garis sonolucent sentral, merupakan saluran
pencernaannya. Hal ini dapat ditemukan juga dalam rongga peritoneum dan dalam beberapa
lingkaran dari usus kecil (29).

Pemeriksaan ini dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan
intraperitoneal level cairan-debris pada pasien dengan dugaan necrotizing kolitis sugestif
perforasi (30).

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kerugian sendiri. Hal ini sangat bergantung pada
operator, beberapa mesin USG memiliki gambaran berkualitas rendah yang mungkin tidak
mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin
kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai lokasi; sonografi juga sulit
pada pasien obesitas dengan mereka yang memilki emfisema subkutan (10,31).

Kesimpulan

USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan untuk pasien
dengan nondiagnostic hasil ultrasonografi.

Kesimpulannya, dengan tidak adanya langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum,
pemeriksaan US tidak begitu berguna untuk mendeteksi udara bebas, tapi bisa membantu
untuk mengkonfirmasi paresis usus dan cairan bebas intraperitoneal (31).

10
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Jika dicurigai perforasi, pasien biasanya mengalami MSCT abdomen, terutama karena
ultrasonografi adalah bergantung pada operator, beberapa pasien kuarang kooperatif,
pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka yang memiliki
emfisema subkutan, jika tidak ada MSCT, terutama setelah enam jam setelah gejala muncul,
berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena memungkinkan terdeteksi bahkan
sejumlah kecil udara bebas di abdomen (32).

Referensi
1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R:
Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am 2008, 46(4):755-71.
2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R: Errors in the
radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin Ultrasound CT MR 2012,
33(4):308-17.
3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A, Fonio P,
Moschetta M: Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at multidetector CT.
Recenti Prog Med 2012, 103(11):542-5.
4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA:
Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI. Recenti Prog Med 2012,
103(11):493-9, Peters JJ Pneumoperitoneum as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc
1923 Jan; 15(1):33-5.
5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE: Value of pneumoperitoneum in the
diagnosis of visceral perforation. Am J Surg 1983, 146(6):830-3.
6. Hefny AF, Abu-Zidan FM: Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg
Trauma Shock 2011, 4(4):511-3.
7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D: A specific sign of
pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR 1999,
173(5):1257-62.
8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A: Diagnosis of free air in the abdomen. Role of
echography. Radiol med 1994, 87(5):632-5
9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA:
Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel obstruction. Recenti Prog Med
2012, 103(11):489-92.
10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P, Losco M,
Rubini G: Multidetector CT for the assessment of the groin region. Recenti Prog Med
2012, 103(11):483-8.
11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG,Volterrani L:
Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era of multislice CT. Recenti
Prog Med 2012, 103(11):435-7.
12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S: Errors in
the radiological evaluation of the alimentary tract: part I. Semin Ultrasound CT MR
2012, 33(4):300-7.
13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ: Selective use
ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med 2002,
9(6):643-5.

11
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM: Sonographic demonstrated of free
air in perforated petpic ulcers: comparison of sonography with radiography. J clin
ultrasound 1989, 17(2):95-100.
15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM: Sonographic detection of pneumoperitoneum: an
experimental and clinical study. Australas Radiol 1993, 37(2):182-5.
16. Seitz K, Reising KD: Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity.
Ultraschall Med 1982, 3(1):4-6.
17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A: Sixty-one consecutive
patients with gastrointestinal perforation: comparison of conventional radiology,
ultrasonography and computerized tomography, in terms of the timing of the study.
Radiol Med 1996, 91(6):747-55.
18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M: Detection of pneumoperitoneum by
ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury 1999, 30(3):173-8.
19. Kainberger P, Zukriegel M, Sattlegger P, Forstner R, Schmoller HJ: Ultrasound detection
of pneumoperitoneum based on typical ultrasound morphology. Ultraschall med 1994,
15(3):122-5.
20. Esposito F, Senese R, Salvatore P, Vallone G: Intrahepatic portal-vein gas associated
with rotavirus infection. J Ultrasound 2011, 14(1):10-3.
21. Nurberg D, Mauch M, Spengler J, Holle A, Pannwitz H, Seitz K: Sonographical
diagnosis of pneumoretroperitoneum as a result of retroperitoneal perforation. Ultraschall
med 2007, 28(6):612-21.
22. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G: New method for the detection of
intraperitoneal free air by sonography: scissor maneuver. J clin ultrasound 2004,
32(8):381-5.
23. Patel SV, Gopichandran TD: Ultrasound evidence of gas in the fissure for ligamentum
teres: a sign of perforated duodenal ulcer. Br J Radiol 1999.
24. Mc Williams RG, Blakeborough A, Johnsono MI, Weston M: Case report: The “veiled
right kidney sign” – an ultrasound finding in retroperitoneal perforation of the
duodenum. Br J Radiol 1996, 69(827):1061-3.
25. Grassi R, Romano S, D’Amario F, Giorgio Rossi A, Romano L, Pinto F, Di Mizio R:
The relevance of free fluid between intestinal loops detected by sonography in the
clinical assessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol 2004, 50(1):5-14.
26. Kelekis AD, Poletti PA: Jejunal diverticulitis with localized perforation diagnosed by
ultrasound: a case report. Eur Radiol 2002, 12(Suppl 3): S78-81.
27. Hefny Ashraf F, Fikri M: Abu-Zidan Sonographic diagnosis of free air. J Emerg Trauma
Shock 2011, 4(4):511-513.
28. Chawla A, Patwardhan V, Maheshwari M, Wasnik A: Primary ascaridial perforation of
the small intestine: sonographic diagnosis. J Clin Utrasound 2003, 31(4):211-3.
29. Miller SF, Seibert JJ, Kinder DL, Wilson AR: Use of ultrasound in the detection of
occult bowel perforation in neonates. J Ultrasound Med 1993, 12(9):531-5.
30. Radwann MM, Abu-Zidan FM: Focused assessment sonograph trauma (FAST) and CT
scan in blunt abdominal trauma: surgeon’s perspective. Afr Health Sci 2006, 6(3):187-
90.
31. Grassi R, Pinto A, Rossi G, Rotondo A: Conventional plain-film radiology,
ultrasonography and CT in jejuno-ileal perforation. Acta radiol 1998, (1):52-6.
32. Grassi R, Rambaldi PF, Di Grezia G, Mansi L, Cuccurullo V, Cirillo A, Riegler G,
Cappabianca S, Rotondo A: Inflammatory bowel disease: value in diagnosis and
management of MDCT-enteroclysis and 99mTc-HMPAO labeled leukocyte
scintigraphy. Abdom Imaging 2011, 36(4):372-81.

12
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

13