SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala

Desa………………………………Kecamatan………………………………….Kabupaten…………………………….
mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan Kontribusi masyarakat (In Cash 4% dan In Kind 16%)

2) Menyediakan Alokasi APBDes 10% untuk mendukung pembiayaan rencana kerja
masyarakat (RKM)
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tariff
pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recoveryI.
4) Menyediakan ……….orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader
AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagaoi kader AMPL adalah
orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki
integritas yang baik.
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu
tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi pamsimas.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Catatan :

Buton Utara, September 2019

Kepala Desa