ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Tertukar nya obat DM

Tim RCA:
Ketua : dr. Sena Arifin
Anggota :

1. Drg Danie banuwati

2. Dr. Murdiana
3. Priyanto
4. Drg. Yunita
5. Pratiwi
6. Dahlia
7. Yusuf Ikhwan
8. Bd Catur
9. Hotdy hutahurup
10. Dr. Nurasih

Diskripsi singkat kejadian:

Pada hari kamis tanggal 19 mei 2016 terjadi kasus tertukarnya obat DM yang
mengakibatkan seorang wanita ny. Ani Sutrisna umur 65th yang mengalami koma dan
harus dirawat di ICU

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Identifikasi pasien tidak lengkap (hanya nama dengan dengan singkatan nama
belakang )
2. Petugas tidak kompeten ( Cleaning service )
3. Pasien Ramai ( petugas kelelahan )
4. Ada kejadian pasien terjatuh sehingga petugas tidak konsentrasi dalam
memberikan obat
5. Belum terdapat SOP yang dibakukan
6. Keluarga pasien terburu2 mengambil obat

Kronologi kejadian:

Kamis 19 mei 2016

Ny. Ani berobat ke puskesmas X yang belum terakdreditasi karena rhinitis alergi,
diperiksa oleh dr slamet dan dapat obat prednisolone 5mg 3x sehari. Saat itu pasien
puskesmas sebanyak 235 orang, dan ny. Ani mendapat nomor 211. Pada hari yang sama
ada 4 orang dengan bernama ani, salah satunya ny ani saputra dengan pernderita DM
yang mendapat nomor 205. Anak pasien terburu2 mengambil obat karena hrs berangkat
kerja.
Pada hari yg sama, pelayanan obat dilayani oleh seorang apoteker dan petugas
yang bukan Kompetensi ( 2 orang CS ). Lalu pemberian obat ny. Ani di lakukan oleh
Retno ( CS) ), karena petugas farmasi sibuk membuat obat racikan.

12.15 wib
Pada saat yang sama Seorang anak balita terpleset di kamar mandi tetapi tidak
cedera. Salah satu CS diminta untuk membersihkan kamar mandi yang licin.
 Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
a. Identifikasi tidak lengkap
b. Petugas tidak kompeten
c. Belom ada SOP

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

a. Pasien ramai
b. Ada 4 org dengan nama yg sama
c. Petugas kelelahan
d. Keluarga pasien tergesa-gesa mengambil obat

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia Metode
1. Petugas tidak kompeten 1. SOP identifikasi
2. Petugas kelelahan pasien tidak ada
3. Kekurangan tenaga
2. SOP pemberian
kefarmasian
obat tidak ada
3. Nama tidak ditulis
lengkap

Lingkungan Sarana
1. Pasien Ramai 1. Belum ada
2. Keluarga terburu2 stempel verifikasi
3. Ada 4 pasien dengan
nama yang mirip ( Ani
)

Rencana solusi:

1. Harus ada SOP identifikasi pasien dan pemberian obat dan sosialisasi
2. Pendayagunaan tenaga puskesmas untuk membantu kefarmasian
3. Pengusulan penambahan tenaga kefarmasian
4. Pembuatan SK Pendelegasian wewenang petugas yang memberiksan obat

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Pembuatan SOP pemberian obat dan identifikasi pasien

2. Sosialisasi SOP pemberian obat dan identifikasi pasien
3. Membuat surat permintaan penambahan tenaga kefarmasian ke SDMK Dinas
Kesehatan
4. Setiap pemberian resep harus di Stempel dan di paraf

Pelaporan:
 1. Kepala Puskesmas

Dilaporkan oleh : dr. Sena Arifin

Tanggal : ….. Mei 2016

FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occur (sev (detec (OxSx oruntu
rence) erity tabilit D) kvalida
) y) si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan