Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Tanggal Lahir : ________________________  Laki-laki  Perempuan

Umur : ________________________

No. RM : ________________________

Jenis Tindakan : _______________________________________________________________

Jenis Anastesi :  Anastesi Infiltrasi  Anastesi Block

Alamat : _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Nama Obat yang Tanda vital


No. Dosis Waktu
digunakan Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum
1
anestesi

Selama
2
anestesi

Setelah
3
pulang

Perawat Dokter

( _________________________ ) ( _________________________ )

Anda mungkin juga menyukai