KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU

PELAYANAN MEDIS

I. PENDAHULUAN
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medis haruslah dikembangkan suatu
program yang mengikutsertakan staf medis dalam upaya peningkatan mutu di rumah
sakit. Salah satu upaya dalam mengembangkan mutu pelayanan adalah dengan cara
menyusun beberapa indikator untuk mengukur kualitas pelayanan yang diberikan
rumah sakit kepada pasien.
Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu
pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medis.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS. xxx sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan dan sesuai dengan tuntutan masyarakat pengguna jasa.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan medis RS. xxx secara paripurna dan
berkesinambungan dengan peningkatan mutu pelayanan kesehatan RS. xxx
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui penerapan
indikator mutu pelayanan rumah sakit

III. KEGIATAN
Pencatatan indicator mutu pada masing-masing unit kerja
A. Angka Pasien Dengan Dekubitus
1. Luka dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan dibawahnya yang terjadi
di Rumah Sakit xxx karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring.
2. Tirah baring adalah kondisi dimana pasien yang berbaring total (tidak dapat
bergerak) di Rumah Sakit xxx dan bukan karena instruksi pengobatan.
3. Pengecualian luka lecet bukan disebabkan oleh tekanan berat badan pasien.

4. Formula

Banyaknya pasien dengan dekubitus per bulan

X 100%
Total pasien tirah baring pada bulan tersebut
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

5. Waktu Penilaian

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang perawatan, sesuai tabel

berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Jumlah pasien dengan

X X X X X X X X X X X X
dekubitus

2. Jumlah pasien tirah baring total Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka pasien dengan dekubitus % % % % % % % % % % % %

----
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

B. Angka Kejadian Infeksi Dengan Jarum Infus

1. Kejadian infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi disekita tusukan atau
bekas tusukan jarum infus dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di Rumah Sakit xxx
2. Pengecualian infeksi kulit karena sebab-sebab lain.

3. Formula

Banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus per bulan

X 100%
Total pemasangan infus pada bulan tersebut

4. Waktu Penilaian

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang perawatan, sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Kejadian infeksi kulit karena

X X X X X X X X X X X X
jarum infus

2. Total pemasangan infus Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kejadian infeksi karena

% % % % % % % % % % % %
jarum infus
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

E. Angka Infeksi Luka Operasi

1. Infeksi luka operasi adalah adanya

infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit xxx dan
ditandai oleh gejala peradangan dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam.
2. Operasi bersih adalah semua jenis
operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat
menyebabkan terjadinya infeksi dan operasinya telah
dipersiapkan terlebih dahulu (Bedah Elektif)
3. Pengecualian : infeksi nosokomial
yang terjadi bukan pada tempat luka operasi atau
terjadinya di tempat lain.
4. Formula
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

X 100%
Total operasi bersih pada bulan tersebut

5. Waktu Penilaian

Penilaian dilaksanakan setiap bulan disemua ruang

perawatan bedah, sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Kejadian infeksi luka operasi

bersih X X X X X X X X X X X X

2. Total operasi bersih Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kejadian infeksi luka

operasi % % % % % % % % % % % %
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

D. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat

1. Pelayanan pertama gawat darurat dikatakan terlambat
apabila pelayanan terhadap pasien gawat dan atau
darurat dilayani oleh petugas UGD Rumah Sakit xxx > 15
menit.
2. Petugas UGD dalah petugas yang bekerja di UGD
Rumah Sakit xxx yang telah dilatih PPGD.
3. Tindakan Life Saving adalah tindakan yang ditujukan
untuk menyelamatkan jiwa yang sedang terancam karena
penyakit atau luka yang dideritanya.
4. Formula
Banyaknya pasien Gadar yang dilayani > 15 mnt per
bulan

X 100%
Total pasien Gadar pada bulan tersebut

5. Waktu Penilaian
Penilaian dilaksanakan setiap bulan di UGD, sesuai tabel
berikut :
Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pasien Gadar yang dilayani > 15

X X X X X X X X X X X X
mnt

2. Total pasien Gadar Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka keterlambatan pelayanan

% % % % % % % % % % % %
pertama Gadar
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

C. Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik

1. Catatan medis lengkap apabila berisi seluruh informasi

tentang pasien sesuai formulir yang disediakan, isi harus
lengkap dan benar, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Rekam medik benar apabila sudah diperiksa
kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk dan kemudian
diperiksa oleh panitian rekam medik (dokter) tentang
kebenaran isi resume medik yang dibuat, termasuk
adanya diagnosa akhir.
3. Waktu maksimal yang diharapkan adalah 14 hari kerja
Rumah Sakit xxx.
4. CM adalah singkatan dari Catatan Medik.
5. Formula

Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari/bulan x 100%

Total Catatan Medis yang masuk pada bulan tersebut

6. Waktu Penilaian
Penilaian dilaksanakan setiap bulan di Rekam Medik,
sesuai tabel berikut :

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Berkas RM yang belum lengkap dan

X X X X X X X X X X X X
benar dalam 14 hari

2. Total berkas RM yang masuk Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka ketidak lengkapan pengisian

% % % % % % % % % % % %
catatan medik
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

F. Angka Kematian Bayi Dengan Berat Badan Lahir < 2500 gram
1. Angka ini menunjukkan presentase banyaknya bayi baru
lahir dengan berat badan < 2500 gram yang lahir pada
bulan tersebut
2. Angka kematian BBLR menunjukkan tingkat mutu
pelayanan unit neonatal
3. Formula

Banyaknya kematian bayi baru lahir dgn BBL <= 2500 gr/bulan x 100%
Total bayi dengan BBL < 2500 gr pada bulan tersebut

4. Waktu penilaian
Penilaian dilakukan setiap bulan pada ruang perawatan
perinatalogi, sesuai dengan tabel sebagai berikut:

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Banyaknya bayi dengan BBL < 2500

X X X X X X X X X X X X
gr

2. Total bayi dengan BBL < 2500 gr Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kematian bayi dengan BBL <

% % % % % % % % % % % %
2500 gr

5. Angka kematian bayi dengan berat badan lahir < 2500

gram dibagi lagi berdasarkan kasus rujukan atau bukan
rujukan
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

G. Angka Kematian Ibu Karena Eklampsia

1. Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil dalam persalinan atau nifas yang ditandai
dengan timbulnya kejang atau koma
2. Gejala-gejala pre-eklampsia: hipertensi, proteinuri dan
edema yang terjadi pada trimester III kehamilan
3. Tanda-tanda preeklampsia berat:
- Tekanan darah sistolik > 160 mm Hg, dan diastolik >
110 mm Hg
- Proteinuria > 5 gr/24 jam, 3 + /4 + pada pemeriksaan
kwalitatif
- Oliguria, yaitu urin < 400 cc/24 jam
- Gangguan visual, cerebral atau nyeri epigastrium
- Edema paru-paru atau cyanosis
4. Pengecualian: hipertensi menahun (kronik), super
imposed eklampsia
5. Angka ini menunjukkan tingkat mutu atau kompetensi
dokter di bidang kebidanan
6. Formula:

Banyaknya ibu bersalin yang meninggal karena eklampsia/bulan x 100%

Total ibu bersalin dengan eklampsia pada bulan tersebut

7. Waktu penilaian
Penilaian dilakukan setiap bulan pada ruang perawatan
perinatalogi, sesuai dengan tabel sebagai berikut:

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Banyaknya ibu bersalin yang

X X X X X X X X X X X X
meninggal karena eklampsia

2. Total ibu bersalin dengan eklampsia Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kematian ibu karena eklampsia % % % % % % % % % % % %

8. Angka kematian ibu karena eklampsia dibagi lagi dalam

kasus rujukan dan bukan rujukan
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

H. Angka Kematian Ibu Karena Perdarahan

1. Kematian ibu karena perdarahan adalah kematian ibu
yang disebabkan karena perdarahan yang dapat terjadi
pada semua skala dalam persalinan. Kematian ibu ini
biasanya disebabkan oleh kegagalan uri (placenta) untuk
keluar secara spontan (retensioplacentae) setelah ibu
melahirkan, dan tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia
uteri) dimana kedua sebab ini menyebabkan perdarahan.
2. Pengecualian: perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain
3. Formula

Banyaknya ibu bersalin yang meninggal karena perdarahan/bulan x 100%

Total ibu bersalin dengan perdarahan pada bulan tersebut

4. Waktu penilaian
Penilaian dilakukan setiap bulan pada ruang perawatan
perinatalogi, sesuai dengan tabel sebagai berikut:

Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Banyaknya ibu bersalin yang

X X X X X X X X X X X X
meninggal karena perdarahan

2. Total ibu dengan perdarahan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka kematian ibu karena eklampsia % % % % % % % % % % % %

5. Angka kematian ibu karena perdarahan dibagi lagi dalam

kasus rujukan dan bukan rujukan
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

I. Angka Sectio Caesaria

1. Sectio caesaria adalah tindakan bedah obstetri yang
dilakukan pada ibu yang akan melahirkan, baik elektif
maupun akut, tanpa melihat keadaan anak yang
dilahirkan.
2. Angka sectio caesaria menunjukkan mutu di bagian
kebidanan
3. Formula

Jumlah persalinan dengan sectio caesaria x 100%

Total jumlah persalinan

4. Waktu Penilaian

Penilaian dilaksanakan setiap

bulan di ruang kebidanan,
sesuai dengan tabel berikut:
Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Jumlah persalinan sectio caesaria X X X X X X X X X X X X

2. Total jumlah persalinan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka sectio caesaria % % % % % % % % % % % %

 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

IV. JADWAL KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan pencatatan

dan pelaporan serta evaluasi
terhadap indikator mutu tahun 2009
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pencatatan data indikator mutu
per-ruangan
2 Pelaporan
3 Analisa indikator mutu
4 Evaluasi

V. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pencatatan data dilakukan setiap hari pada masing-
masing ruangan perawatan maupun unit gawat darurat untuk
tiap indikator. Setiap bulannya data tersebut dilaporkan kepada
Kepala Keperawatan.
Kepala Keperawatan akan melaporkan pencatatan data
tersebut kepada Ketua Komite Medik atau Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis melalui General Manajer
Pelayanan Medis. Analisa terhadap pencatatan dan pelaporan
indikator mutu dilakukan setiap tiga bulan sekali oleh Komite
Medik, dan hasil analisa dilaporkan kepada Direktur RS. xxx.

Alur pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan

medis RS. xxx :

Ruang Rawat Inap UGD Rekam Medis

Kepala Keperawatan

General Manajer Pelayanan Medis

Ketua Komite Medik/

Sub Komite Peningkatan Mutu Yanmed

Direktur RS
 KERANGKA ACUAN INDIKATOR MUTU
PELAYANAN MEDIS

Evaluasi terhadap pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

indikator mutu dilakukan setiap tahunnya oleh Komite Medik
dan juga bagian keperawatan. Evaluasi dilakukan terhadap
hasil analisa indikator mutu maupun terhadap pelaksanaan
pencatatan data pada masing-masing unit kerja.

Dibuat Oleh,
Ketua Sub Komite
Peningkatan Mutu
Yanmed

dr. xxx